房颤患者卒中后究竟该何时启动抗凝？看看指南怎么说

　　在我国，首发缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者心房颤动的患病率为11.45％。据数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7％。有效的二级预防是减少卒中复发和致残致死的重要手段。据《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，对伴有心房颤动(包括阵发性)的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0(I级推荐，A级证据)。新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班(I级推荐，A级证据)，选择何种药物应考虑个体化因素。那么，既然要抗凝，何时启动？

　　鉴于早期启动抗凝或可增加脑出血风险或导致出血转化，在临床实践中，慎重的临床医生在启动抗凝时间上或有所延迟。而根据2014年我国的缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南，“伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14 天内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机(Ⅱ级推荐，B级证据)。”

　　时隔四年，医疗界对房颤患者卒中后何时启动抗凝这一问题，是否有新的看法和推荐?笔者梳理了国内外不同指南和共识对于启动抗凝时间的推荐，制成一表，以供参考。

　　从上表可知，对于房颤患者在出现缺血性脑卒中后何时启动抗凝这一问题，目前世界各地的指南和共识并不一致。由于没有合适的临床随机试验结果为基础，这些推荐主要出自专家共识。基于此，目前有四项临床随机试验在紧锣密鼓的进行中，包括ELAN，OPTIMAS， TIMING和START。这些试验将主要探究早期抗凝的安全性及有效性等问题，比较房颤患者卒中后早期启动抗凝治疗与较晚启动抗凝的优劣。这些研究拟定收集样本量在1500-3500人，预计2021年会完成相关研究。届时，这些研究将解答房颤患者卒中后早期启动抗凝和晚期启动抗凝孰优孰劣。

　　那么，在这些结果出来前，临床医生在遇到房颤患者出现卒中时，该如何选择启动抗凝时间？临床医生应权衡早期抗凝可能给患者带来的收益和风险，以目前指南的推荐为基础进行处理。就拿重度卒中和大面积脑梗死来说，上述指南基本上都建议延迟启动抗凝治疗。在临床上，在使用抗凝药前，可根据头颅CT区分缺血性脑卒中的严重程度及是否有出血转化的情况，但就目前的证据来说，是否应以出血转化来决定是否抗凝和何时抗凝尚不明确。而上述四项研究均将纳入出血转化的患者，待这些研究完成，它们或可回答该问题。