晨峰性高血压临床意义及治疗

  晨峰血压的定义

    目前关于血压晨峰缺乏统一的定义和计算方法，文献中使用的几种血压晨峰的定义包括以下几种：
    （1）起床后2h平均血压与包括夜间最低血压在内的lh平均血压（即最低血压及其前后2个血压共3个血压测得值的平均值）之间的差值，又称“睡眠一谷”晨峰；
    （2）起床后2h 平均血压与起床前2h 内平均血压之间的差值，又称“睡眠-醒”晨峰；
    （3）起床后3h收缩压的最高值与起床前收缩压之间的差值；
    （4）起床时血压与起床前30min内最后1次卧位血压之间的差值；
    （5）上午4时至上午10时间血压的上升速率。目前国内外研究认为“睡眠一谷”晨峰值和“睡眠一醒”晨峰值更具有临床研究价值。由于血压晨峰检测相对困难，且可重复性较差，就带来了临床诊断上的困难。

    血压晨峰现象产生的机制

    一般认为在健康人是由于早晨清醒并开始活动后交感神经系统和肾素一血管紧张素一醛固酮系统的即刻激活，心搏量和心输出量增加所致。在临床上，血压晨峰现象常常与心脑血管事件的“清晨危险”“不谋而合”。多项临床荟萃分析显示，无论是心梗事件还是卒中事件在清晨时段都有一个明显的升高趋势，原因是清晨时段人体内肾素一血管紧张素系统和交感神经系统的激活。在引起晨峰血压的同时，也会导致血流对血管壁切应力的变异值增大、促进血管收缩、痉挛及凝血倾向，上述情况和血压晨峰共同促进清晨时段心脑血管疾病事件（心肌梗死、脑卒中等）的增加。多项研究已证实血压晨峰现象与心脑血管事件显著相关，并有判断预后价值。

    晨峰血压治疗的新策略

    近年研究显示，通过血压监测发现诊室血压控制良好（低于140/90 mmHg）的患者中，61%存在清晨高血压（高于135/85 mmHg）。晨峰血压和血压变异性已成为高血压领域一个新的治疗靶点。

    1 控制血压晨峰治疗措施

    总体上分为非特异性治疗和特异性治疗。非特异治疗为使用长效降压药物或利尿剂等，降压药的药效越长，控制血压晨峰的效果越好。这些药物通常于每天清晨服用1次，降压作用可持续24 h，有效控制清晨血压及血压晨峰。

    特异性治疗即为采用按时间给药的治疗方法。选择降压药物主要作用于清晨，并减弱清晨神经体液因素的升压作用，如特殊剂型药物、交感神经抑制剂或肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制剂。

    具体的方法主要有：
    （1）将给药时间改为临睡前或早晚分服，多项研究显示睡前服用长效降压药可显著降低夜间血压，降低非杓型高血压的发生率，有助于患者恢复血压杓型状态。Hermida等对顽固性高血压患者的时间治疗学进行研究发现，早晚分服药物组的血压达标率是早晨顿服组的两倍，且非杓型血压的患者比率从82%降至57%。
    （2）使用药物定时释放制剂（COER,Control Extend Release） ，临睡前服用后药物在清晨定时释放，但该类药物价格昂贵。
    （3）使用长效、作用较强且平稳的稳的降压药物，每天清晨给药1次，既能控制24h血压的平均水平，也能有效阻遏服药后18 -24 h（最后6 h）血压上升的幅度，这是目前晨峰血压最佳的治疗途径。

    2 抑制晨峰血压的降压药

    2.1 长效血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药

    ACEI与ARB类降压药可以减弱清晨时段神经体液因素引起的血压增高。研究显示，福辛普利在ACEI类降压药中具有最高的谷峰比，24 h持续降压压效果较好；Kuroda等研究发现睡前服用群多普利可安全有效地控制清晨血压的迅速升高，而不会造成夜间血压过度降低；另有研究发现，与早晨服药相比，晚上服用ACEI类药物能减少药物引起的咳嗽次数次数和强度，从而获得更好的耐受性。目前认为替米沙坦是临床上半衰期最长的ARB类降压药，研究显示替米沙坦持续降压疗效优于缬沙坦和氯沙坦。

    2.2 长效钙离子拮抗剂

    长效钙离子拮抗剂在预防卒中方面优于ACEI和ARB类降压药。i-TE-CHO试验显示硝苯地平控释片控制清晨血压疗效优于氨氯地平，硝苯地平控释片降压疗效可在24h 内使收缩压和舒张压显著平稳下降，覆盖清晨时段，且不影响心律。另有研究显示，氨氯地平降低晨峰血压优于其他钙离子拮抗剂，包括硝苯地平控释片和非洛地平缓释片。

    2.3 长效a受体阻滞剂

    a受体阻滞剂可有效降低高血压患者的血压晨峰。多个研究显示，睡前联合应用长效a受体阻滞剂多沙唑嗪控释片后，能有效阻止因交感活性增强经a受体介导的外周血管阻力升高，而在清晨达最大效应，可显著降低清晨血压及血压晨峰。在日本进行的JMS-l研究，评估使用a阻滞剂多沙唑嗪来治疗晨峰血压难以控制的高血压患者，结果显示对于晨峰血压控制不佳的患者，睡前加用多沙唑嗪（根据自己测量血压调节剂量），可以显著降低晨峰血压，并可以减少患者的尿蛋白。

    2.4 长效B-受体阻滞剂

    B-受体阻滞剂的降压效果与交感神经昼夜节律密切相关，传统的B受侮阻滞剂主要降低白天血压，而对夜间血压影响较弱，造成夜间血压下降率降低。Hitoshi等研究者在一项卡维地洛随机、交叉、开放试验发现晚上服药能显著降低清晨血压并减慢心律，而早晨服药无显著作用；Calvo等研究发现，晨起服用奈必洛尔对白天血压的影响远远大于对夜间血压的影响，从而造成夜间血压下降率明显降低；Hermida等研究发现，早晨晨服药使夜间血压下降率降低，非杓型高血压晨服药使夜间血压下降率明显降低，非杓型高血压患者比率增加，而睡前服药组无明显改变。因此推荐睡前服用奈必洛尔，既保持降压疗效又可避免夜间血压过度降低。

    2.5 药物定时释放试剂（COER）或分级释放试剂（GRD）

    这种药物制剂采用吸收后迅速起效的短效药物，临睡前服用后药物在清晨定时释放，控制即刻血压，如维拉帕米-COER或GRD-地尔硫卓，不仅能有效、安全降压且COER尚有减慢心律、减少氧耗作用。但这类制剂的品种少，且价格昂贵。

    2.6 阿司匹林

    阿司匹林对血压具有一定的影响。研究表明不同时间服用小剂量阿司匹林（100 mg/d）对血压具有相反的作用：晨起服药可轻微升高血压，而睡前服药却能降低血压。睡前服用匹林可可以显著降低非杓型高血压患者的夜间血压。由此可见，小剂量的阿司匹林不仅能够预防心血管疾病，同时为轻度高血压患者提供了另一可行的降压方法。

    综上，晨峰血压与心肌梗死、卒中等心脑血管事件密切相关，控制晨峰血压是预防心脑血管事件的治疗目标之一。这提示我们在今后的降压治疗中，不仅注意24h平均血压的水平，还应关注晨峰血压，保护患者生命、扞卫健康。（