3. 4 操作器械的选择 机器人器械可分普通机器人 器械和弹性预弯的单孔机器人器械。单孔机器人手 术同样可以使用常规的 12 mm 镜头， 8 mm 的单极剪 和双极电凝器械，实践下来，普通机器人器械反而优 于单孔机器人专用器械。子宫颈癌手术范围广，操作 精准度要求高， 12 例患者中有 3 例为ⅡA1 期子宫颈 癌患者，需要高位淋巴切除以及较大范围的阴道壁切 除，而单孔机器人专用器械末端没有“腕式运动”功 能，无法自由旋转，且调节范围局限，缝合阴道残端困 难，其操作类似于普通腔镜手术，丧失了机器人手术 的部分优点。普通机器人机械臂末端带有“腕式运 动”功能，可以任意调节机械臂末端的方向，有利于术 中高位淋巴切除和阴道残端缝合，便于完成妇科复杂 的恶性肿瘤手术［7］。
3. 5 术中操作问题的探索 目前限制单孔腹腔镜手 术普及的主要因素是平行操作中的“筷子效应”所带 来的器械间的相互干扰［8］。以往有些医生利用专门 的单孔机器人器械，通过修改达芬奇机器人内置软件 编码，实现机械臂交叉操作时，操控台与机械臂的信 号交叉传导，最终回归左手操作左侧术野、右手控制 右侧术野的正常人机工程学效果。此方法的主要优 点是减小了体内外器械的碰撞，缺点类似于普通腔 镜，末端没有灵活的腕式运动功能，为直杆操作器械， 丧失了机器人手术的部分优点［9］。使用普通机器人 器械时，为了最大程度增大机械臂间的夹角，避免器 械交叉，可采用多套管的菱形布局单孔多通道装置， 尽可能为单孔机器人形成一个三角形操作区域［10］。
在手术实践中，普通机械臂末端的腕式运动功能 可以使器械在一个较小的范围内完成操作，可以很好 的克服普通单孔腹腔镜中的平行操作带来的“筷子效 应” ［11］ 。由于机械臂的外部结构较大，占据大量外部 空间，使得助手配合手术的空间不足，但子宫颈癌手 术复杂，操作步骤多， 12 例子宫颈癌患者术中均需要 助手放置吸引器、分离钳、输尿管抓钳、肠钳协助手 术，当缝合阴道残端时还需要助手将针线递送到指定 位置。因此当术中必需要助手置入辅助器械配合手 术时，可由助手负责调节机器人的器械臂，必要时可 以将其中一条手术器械臂撤出视野或手术范围，保留 一条手术器械臂在手术范围，可以避免助手放置的器 械因体外机器臂的干扰无法进入指定区域［12］，且辅 助器械进入腹腔时，需和 3 个机械臂形成“菱形结 构”，避免和任意一条机械臂交叉，从而无法达到指定 操作区域。 在为 12 例患者实施手术的过程中，我们将手术 区域划分为左侧盆腔、右侧盆腔、左侧子宫旁、右侧子 宫旁、子宫膀胱区域、子宫直肠区域以及子宫区域，当 完成一个区域的手术后，需转换操作视野进入下一个 区域，单孔机器人不能像普通机器人手术那样进行大 范围的调节，可由助手将观察镜、两个机械臂同时移 动。该操作特点类似于“将人的前臂捆在一起，双手 配合干活”的状态，形成整体移动［13］，实现了妇科肿 瘤手术的程序化、规范化操作。 12 例患者术中、术后无并发症发生，术中、术后均 未输血，所有患者的术后伤口疼痛感为轻度，且均对 伤口美观性表示满意，表明医生通过单孔机器人，能 够成功实施子宫颈癌根治手术。所有患者术后病理 提示无淋巴结转移、无子宫旁浸润、切缘均阴性，故术 后嘱患者门诊随访，未实施放疗及化疗，随访至今无 复发患者，但有3 例患者脐部伤口渗液持续时间长达 1 月，考虑可能是脐部伤口缝合时对合不佳，所有患者 目前还在随访中。
总体而言，单孔机器人手术虽然有一定操作难 度，但其实施恶性肿瘤手术的难度小于单孔腹腔镜， 其腕式、多维度运动的存在能够降低手术难度，关键 术者在术中操作时需动作轻柔，多利用手腕的运动， 减少大范围的调节机械臂，加强和助手的沟通和交 流，使其更好的参与手术，进而较好的完成妇科恶性肿瘤手术［14］，达到精准化及微创化治疗妇科恶性肿 瘤的目的，易于为医生及患者接受，便于推广应用。
参考文献略。
