柳叶刀：轮换和混合使用抗生素对ICU中耐药菌的影响

　　抗生素轮换策略能否可减少ICU中抗生素耐药革兰阴性杆菌的流行性尚不十分清楚。研究旨在评估与混合使用抗生素策略（连续收治的每名患者更换使用另一类抗生素）相比，抗生素轮换策略能够减少欧洲ICU中抗生素耐药革兰阴性杆菌的患病率。

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　　在这项群组随机交叉研究中，研究者将ICU随机分组，在6周期间使用三组抗生素之一（三代或四代头孢菌素，哌拉西林-他唑巴坦和碳青霉烯）进行经验性治疗（轮换），或在连续收治的每名患者后更换首选抗生素（混合）。通过计算机对治疗分组及抗生素轮换顺序进行随机。抗生素轮换或混合持续9个月；之后，在洗脱期后，进行另一种替代策略。我们将抗生素耐药革兰阴性杆菌定义为产超广谱β-内酰胺酶或哌拉西林-他唑巴坦耐药肠杆菌科细菌，不动杆菌属，以及哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌。对研究期间所有收治患者收集相关数据。

　　主要终点为每月平均时点时，每个ICU范围内的呼吸道及会阴拭子抗生素耐药革兰阴性杆菌的患病率，并调整混杂因素。

　　结果

　　8个ICU（比利时、法国、德国、葡萄牙和斯洛文尼亚）接受随机分组，纳入2011年6月27日至2014年2月16日期间，在轮换期共收治的4069里患者，混合阶段收治的4707例患者。其中，每月时点患病率调查入选轮换期间745名患者以及混合阶段853名患者，这些患者纳入主要分析。轮换阶段复合主要终点平均患病率为23% （168/745），混合阶段为22% （184/853）（p=0.64），混合阶段校正后发病率比值为 1.039 （95% CI 0.837–1.291； p=0.73）。两个阶段ICU全因病死率无差异。

　　讨论

　　在这项纳入8个ICU的群组随机交叉研究中，9个月的抗生素轮换和混合并未改变ICU单位范围内的抗生素耐药革兰阴性杆菌的患病率。因此，结构化的轮换抗生素处方策略不太可能被视为一种减少ICU中耐药革兰阴性杆菌患病率的方法。

　　该研究中用于亚组分析个体耐药性和类型支持不足。这方面在解释结果时应予以考虑。此研究的另一个不足之处是，并未达到计算主要结果的初始样本量。

　　控制ICU中耐药革兰阴性杆菌的出现相当重要，但仍未确定普遍有效的和成功的策略。