漫话凝血——检验结果与临床“不符”释疑

患者55岁女性，拟行CAG+PCI术。术前例行查“凝血常规”，结果如下：PT无法测出，Fbg非常低（仅0.2g/L），TT：22.2s,轻度升高，结果复查无误，患者无出血倾向及病史。

　　这个结果有很多疑问：

　　1、Fbg低到0.2g/L，TT（凝血酶时间）却仅延长1s（<3s），相符吗？

　　2、纤维蛋白原低到这个程度，PT延长超出线性测不出，APTT正常，合理吗？

　　3、患者无出血倾向及病史，结果却显示Fbg低PT长，能不能手术？是检测的问题还是患者的问题？

　　排除了检测误差之后，找出患者近几年既往检查，发现患者在我院先后因不同原因在乳腺、中医科住过院，每次的凝血结果都表现为上述特征，甚至前两次Fbg低于检测下限测不出数值。

   PT              APTT           FBG                TT              D-II

2011             ---                正常                 ---              24.6

2012             ---                23.3                  ---            23.6

2014             ---                正常                 0.2            22.2

　　问题的关键就聚焦到了Fbg的数值——患者到底缺不缺Fbg?

　　没错原理君要登场了。

　　Fbg现有的方法大体上分三大类：即（1）基于凝血酶的作用，形成纤维蛋白的方法；（2）物理化学测定法；（3）免疫学测定法。

　　第一类方法是一种功能测定法，这类方法的优点是测定的是有凝血功能的纤维蛋白原，又称为可凝固蛋白（clottable protein），故特异性较好。常规使用中，多采用较简便的Von Clauss法。原理是加入过量的凝血酶（牛凝血酶），那么凝固反应的发生必定是纤维蛋白原引起的，在此基础上通过分析反应体系浊度变化（即凝固过程）来确定Fbg量。由于试剂kit成熟、适应自动批量检测，目前大多数实验室采取的均为此种方法。

　　第二类方法（物理化学测定法）。这类方法又可分为盐析法（包括用亚硫酸钠、硫酸铵或氯化钠盐析，用蛋白质显色或比浊法测定），热变性沉淀法和电泳法等几种，缺点是特异性不强。所测的不是有凝固功能的纤维蛋白原，可能包括部分的降解产物和/或其它蛋白。电泳法太繁琐，不适于常规工作。

　　第三类方法（免疫学方法），用纯纤维蛋白原免疫动物，制成多抗体或单抗，用免疫胶乳、被动血凝或反向血凝、单向免疫扩散、火箭电泳以及ELISA等方法测定。优点是方法简便，但由于共同的抗原性，缺点是所测的不仅是可凝固的纤维蛋白原，可能包括了它的降解产物以及障碍性纤维蛋白原（dysfibrinogens即N端谷氨酸γ位未羧化的无功能的纤维蛋白原，又称缺维生素K引起的蛋白质，PIVKA）。但缺点往往也是其另一方向的优点，它可用来测定PIVKA——如果一个患者总纤维蛋白原（用免疫学测定结果）不低，甚至增高，而功能性（即可凝固性）纤维蛋白原却明显减少，即可判断为存在PIVKA。肝病、维生素K缺乏等均可导致PIVKA升高，有临床诊断价值。

　　为了满足普遍的临床需求，我们实验室“凝血常规”的Fbg检测用的是Clauss法。也就是说，检测的是真正有功能（或者说功能良好）的纤维蛋白原。

　　问题水到渠成：

　　1、患者无出血倾向，FBG是真的低吗？

　　该患者未用华法林等抗凝药物，Fbg降低，PT延长而APTT正常，且FBG与TT延长不呈比例，患者并无出血倾向，说明其Fbg量实际上并不少，只是由于检测方法的原因导致数值偏低。

　　2、为什么会出现以难以解释的结果？有没有其他的补充实验？

　　本实验室采用CLAUSS法检测Fbg，检测的均为功能性Fbg而非总量。同时该患者D-II正常，一方面可以排纤溶亢进，另一方面反证Fbg总量无异常，而只是功能异常。功能异常Fbg由于蛋白结构改变，凝血酶对其激活的反应较差，由纤维蛋白原转变为纤维蛋白延迟，凝固时间过长。过长的凝固时间而超出仪器检测的时间上限，因此虽然最终该标本出现凝固但仪器无法捕捉，最终显示过低的结果。

　　可以通过几个实验证实：1）测量Fbg总量。 2）血栓弹力图。

　　3、PT异常明显，APTT及TT正常，主要是由于PT反应时间短更易受FBG影响；APTT检测时间更长，故可以检测得到。FBG功能异常导致反应速率下降，而非不反应，故APTT和TT异常不明显。

　　对于I/II型异常纤维蛋白原血症的患者来讲，绝大多数均无出血症状，必要时可以接受有创治疗。