简析各类P2Y12抗血小板药物治疗时间点

  本文为 JACC 杂志近期针对 ACCOAST 亚组试验的述评，分析了现阶段各 P2Y12 抑制剂在 PCI 术中的使用时间点，并再次强调了普拉格雷的特殊性。

    一、抗凝基石

    早期介入治疗已经成为非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者标准常规治疗的一个重要环节。动脉粥样硬化斑块破裂 / 糜烂及叠加血栓是非 ST 段抬高型心肌梗死的潜在病因，因此，临床上多数 NSTEMI 患者接受 PCI 治疗，并植入冠脉支架。

    如果介入治疗是 NSTEMI 患者的有效手术方案，那么抗凝 / 抗血小板药物治疗无疑是 NSTEMI 药物治疗的基石——大量的研究已经证实了双联抗血小板方案（阿司匹林 +P2Y12 抑制剂）不仅是心梗发作时重要的补救治疗，也是一种防止远期血栓的有效方式。

    因此，有必要探索 NSTEMI 治疗中启动 P2Y12 抑制剂治疗的最佳时机。在这方面，指南的意见（2012ACC/AHA）是尽可能早、尽可能快的实施 P2Y12 抑制剂治疗，甚至提出在导管介入术前启动治疗，其理论依据是研究显示在入院时给予氯吡格雷组的患者预后优于未接受治疗组。

    二、少即是多

    问题难道就这样盖棺定论了么？似乎不尽然，至少专家共识认为上述氯吡格雷研究结果或可通过负荷剂量氯吡格雷造成的血小板活性峰值延迟来解释，而近期的 ACCOAST 试验更是让我们认识到服用 P2Y12 抑制剂应遵循“少即是多”的原则。

    在 ACCOAST 试验之前没有任何一个研究团队比较了过 P2Y12 抑制剂普拉格雷在 NSTEMI 治疗中不同时间点的作用，该试验无疑具有里程碑意义。该研究详见丁香园报道 PCI 术前普拉格雷治疗不要操之过急。

    统计结果显示，术前使用普拉格雷并不能改善患者 PCI 预后，因此，临床医生或许不用再本着“防患于未然”的原则给予患者提前普拉格雷治疗——这不仅造成了医疗资源浪费，而且研究显示过早使用普拉格雷会升高患者预后的出血事件发生率。

    三、解答问题

    该研究选取的是 ACCOAST 队列研究中的一个亚组，这种样本选取方式自身存在一些局限性，但是合理的研究设计使该研究成为了现阶段模拟 PCI 术前药物干预临床情景的佼佼者。

    在该研究之前，人们仅仅是假设 PCI 术前早期服用普拉格雷可能更好的发挥其抗血小板作用，而研究结果否定了这一假设——完全没有必要预防性使用普拉格雷。另一方面，过早的普拉格雷治疗造成的出血事件风险率升高。

    四、谨慎推广

    下一个问题是如何将该结果应用于更为广谱的急性冠状动脉综合征及其他需要使用 P2Y12 抑制剂治疗的疾病。

    ATLANTIC 试验关注了替格瑞洛在 ST 段抬高型心肌梗死患者中的治疗效果，其研究结果显示，术前预防性使用替格瑞洛“不好也不坏”,唯一的一点点优势是急性支架内血栓的发生率有所减低。

    必须要强调的一点是，无论替格瑞洛，还是普拉格雷，其血小板抑制作用起效都比氯吡格雷快。因此，鉴于不同 P2Y12 抑制剂在抗血小板作用峰值出现时间方面的差异性，我们在拓宽 ACCOAST 试验结果适用性时必须谨慎。

    结合不同试验结果，暂时的结论是，如果使用氯吡格雷，那么术前预防性治疗或有一定的治疗受益，而如果是普拉格雷，不推荐 PCI 术前预防性治疗。

    五、指南意义

    值得一提的是，2014 年的 AHA/ACC 指南根据 ACCOAST 研究重组了相关领域的内容——在新指南中，不再推荐使用普拉格雷 PCI 术前预防性治疗，而转而推荐氯吡格雷与替格瑞洛预防性治疗。ESC 指南也给出了相似的推荐内容。

    如果说，最新的指南在 P2Y12 抑制剂 PCI 术前预防性治疗方面需要一定的专家共识，ACCOAST 试验的此次结果无疑进一步提供了更为有力的研究证据——将普拉格雷的用药时间定位在 PCI 术围手术期，而不是 PCI 术前预防阶段。