自发性细菌性腹膜炎需不需抗生素预防

　　自发性细菌性腹膜炎 (SBP) 与慢加急性肝衰竭 (ACLF) 的风险有关。当前指南建议对有发生初次自发性腹膜炎和复发的自发性腹膜炎风险的肝硬化和腹水患者应分别进行初次和再次抗生素预防。但导致SBP、ACLF预防失败的因素尚不明确。由革兰阳性菌、多重耐药菌引起的SBP感染呈上升趋势，尤其在ACLF的背景下更加明显。了解抗生素是如何长期影响人群中 SBP 的患病风险将是制定最佳预防措施至关重要的一步。

　　为什么要预防性使用抗生素

　　SBP是肝硬化患者最常见的感染之一，并与ACLF、肝肾综合征和高死亡率相关。感染，尤其是SBP，是导致ACLF突发的主要原因。在SBP患者中，伴有不可逆性肾功能衰竭与肝肾综合征是高死亡率的一个重要因素；器官衰竭的进展会增加ACLF的严重程度，也会增加患者的死亡率，比如：3个器官的衰竭就能使28天内的死亡率上升75%。

　　此外，ACLF还与住院时间、重症监护和肝移植率成正相关，并加重了患者在医疗上的经济负担。即使患者从SBP中得到康复，1年内疾病的复发率仍高达69%。因此，抗生素的预防性使用对于控制高危患者的SBP发病率与复发率极其重要。

　　哪些人群应预防性使用抗生素

　　对于SBP的高危患者，无论是否患过SBP，目前的指南都建议预防性使用抗生素。潜在初发SBP的高危患者，即——低蛋白腹水（小于1.5g/dL）合并肾功能不全或肝衰竭（符合Child-Turcotte-Pugh分类中胆红素3mg/dL）的人群是初次预防性使用抗生素的适用对象。从目前的数据来看，预防性抗生素的使用不仅能降低SBP的发病率，而且提高了发生SBP后的存活率。

　　哪些细菌能引起SBP

　　与SBP联系最紧密的细菌是肠道革兰氏阴性杆菌，推荐使用诺氟沙星、环丙沙星或甲氧苄氨嘧啶  -磺胺甲恶唑这样的氟喹诺酮类抗生素进行预防。然而，根据近期研究报道，革兰氏阳性菌与多重耐药菌的出现有扩大化的趋势，这就意味着与SBP相关的细菌学发生了变化。在抗生素被滥用的时代，细菌耐药性与肠道菌群失调的出现，使抗生素疗法对敏感人群如肝硬化失代偿患者的长期影响成为一个问题。

　　临床上是怎么做的

　　在本期《美国胃肠病学杂志》上，Bajaj等人调用了住院的肝硬化患者的临床数据来评估预防性使用抗生素对防止初发、复发的SBP的临床差异。北方美国终末期肝病研究联合会（NACSELD）——一一个为ACLF做出了重大贡献的大规模、多中心的前瞻性协会，在近期建立了精确预测ACLF短期存活率的标准。亚洲和欧洲的联盟也同样收集了数据试图更准确地定义ACLF的构成以进一步建立研究框架。尽管ACLF突发的原因可能在亚洲与欧洲之间因为受地理性因素的影响而不同，但ACLF的共同特征有：急性肝功能失代偿（伴或不伴有肝硬化），其中伴有肝外器官衰竭的急性肝功能失代偿，能显著引起死亡率上升。

　　在西方，包括SBP在内的细菌感染是最频繁的导致ACLF的诱因。近期在欧洲，一个专注于研究ACLF的协会发现在超过25%的ACLF案例中都找到了SBP的存在，而这些感染了SBP的患者的28天内死亡率超过了50%。通过使用约3000名肝硬化患者的NACSELD数据，Bajaj等人确定了有492名患者正在接受SBP的抗生素预防治疗，他对其中308名符合条件的患者进行了评估，结果发现大多数患者接受的预防性抗生素药物都是氟喹诺酮类药物，这体现了与现行指南的一致性。

　　患SBP前、后预防性使用抗生素效果的区别

　　无疑，在患过SBP后预防性使用抗生素以免复发的患者相比于从未发生过SBP而预防性使用抗生素的患者有着更高的发生肝硬化相关并发症的几率。总体而言，大约三分之一的调查人群因为再次感染而住院，但这在患过SBP后才开始预防性使用抗生素的人群中表现更明显，他们之间有约40%的人需要再次住院，而对于未患SBP时就已经开始预防性使用抗生素的人群来说，这个数据只有24%。此外，患过SBP后才开始预防性使用抗生素的人群也更容易在住院期间发生SBP，这说明在患过SBP后尽管预防性地使用了抗生素，但只要在患SBP前没有及时使用，SBP的复发风险仍然很高。

　　那么，既然只要在患SBP之前没有及时预防性使用抗生素就容易导致患SBP后的抗生素的预防性使用作用低下，我们是不是就不应该在患SBP后继续预防性使用抗生素呢？答案是否定的。数据表明，患过SBP后才开始预防性使用抗生素虽然可能不会完全减少复发SBP的可能，但通过前瞻性的双盲试验、随机试验、安慰剂对照试验发现：在一年的跟进调查里，与患过SBP后不预防性使用抗生素的患者相比，患过SBP后预防性使用抗生素的患者的SBP再复发的可能性从68%降低到了20%。

　　患SBP前预防性使用抗生素是否百利而无一害

　　诚然，患SBP之前就预防性使用抗生素的人群有着更低的比例（10％）再次患上SBP。但有趣的是，研究发现他们在医院的病况却更糟糕，即在患SBP之前预防性使用抗生素与更高的系统性炎症反应综合征的发生几率相关，同时，它也是重症监护的预测因子。其机制暂时不明确。

　　结论

　　无论是在患SBP之前预防性使用抗生素还是患SBP之后预防性使用以免SBP的复发都能给患者带来益处。但仔细筛选能进行预防性使用抗生素的患者（即高危患者）非常关键。新的关于“肝硬化患者的肠道微生物如何改变”的研究能重塑我们对高危患者的定义，并可能发展出一种降低风险的全新治疗手段。