血小板计数阻抗法还是光学法准，有时真的不绝对！

作者：北京协和医院检验科 张时民

现在高端血细胞分析仪在血小板计数上可以采用两种方法，甚至三种方法进行计数，其目的就是防范血小板计数过程中的出现的各种问题，例如大血小板增多导致的血小板计数假性减少，小红细胞增多或红细胞碎片增多导致的对血小板计数的干扰，导致的假性升高，冷球蛋白问题。当然真正的血小板减少，两三种方法齐上阵，重复计数，提高检验精度，防范各种问题发生导致的检验错误，可减少发报告的风险。

通常认为阻抗法完全依据血小板体积与红细胞体积的差异这一维参数区分，有些武断或者不确定因素太多，容易将红细胞与血小板分不清，特别是大血小板和小红细胞、红细胞碎片增多时影响比较显著。光学法则依靠血小板与红细胞在荧光反射强度上的不同和体积大小不同，将二者区分开来，他是在开启网织红细胞检查通道时完成的测定。一般认为该方法检测更加准确一些，但是检验成本会有升高。但是这绝对吗？且看下面的例子。

某患者诊断为血小板减少症，来医院血液科就诊，血常规检验结果显示贫血、血小板计数2×109/L，血小板各参数无，血小板直方图平缓至右端后升起。看到这结果肯定不敢签发。根据复检规则及血液科首诊病人必须复查或复检这一规则处理。推血片一张并同时开启仪器光学通道复查，复查结果如下（图1）。

图1：血小板测定结果，散点图和直方图


结果显示贫血、阻抗法血小板计数结果3×109/L，光学法血小板计数结果33×109/L，两方法间差异显著，到底那一个结果正确？血小板直方图显示为左侧平缓，右端升起，或许为大血小板增多；红细胞直方图基本正常，不考虑小红细胞影响问题。报警信息提示血小板分布异常及红细胞碎片。若有红细胞碎片，可能引起阻抗法血小板假性升高，这是通常的概念，而该结果正好相反。只能查看血涂片查找答案或确定如何发这个报告（图2）。
 

图2:血涂片

血片显示血小板极度少见，查看20余个油镜视野，只见到血小板1个（A），大血小版1个（B），缺颗粒血小板1个（C），未见血小板聚集现象，血液标本无任何凝块及纤维蛋白宁丝。部分红细胞中心淡染区扩大，小红细胞易见，偶见红细胞碎片（D）。白细胞未见异常。这显然是一个血小板极度减少的血象。再换一个纯粹光学发原理的仪器测定，其散点图显示血小板不多，测定结果为3×109/L。这样看来该病例确实是血小板极度减少，可报告危急值了。

那么这仪器光学通道为何把血小板检测出一个较高的结果呢？难道他将部分红细胞碎片误认为血小板了？看看他的光学法散点图的区别吧（图3），假性光学法血小板增多其血小板散点呈散乱分布，其散射图与正常散点图、大血小板增多散点图、血小板减少散点图的散射区域和分布不同。

图3：散点图区别（A正常散点图，B大血小板增多，C血小板减少，D血小板假性增多）


确实不能说小红细胞或红细胞碎片被加入到血小板散点图中，或许是其他因素的干扰。当然我们还要更高端的仪器，具有低值血小板自动复查功能的仪器，可以阻抗法、光学法、特殊血小板荧光染色的F通道检测法。三管齐下应该没有问题了，请看下面结果和直方图、散点图（图4）

图4：XN检测系统测定结果

血小板数量确实非常少，仅仅是阻抗法略高，其他两个通道检测结果都是1×109/L。这样问题就解决了，可以及时发放报告并立即报出危机值给临床。

小结：这个问题充分说明了检验方法的局限性，我们不能以通常的思维去判断一个问题，甚至是公认的原则，不能完全相信一种方法或原理，标本间有不同，干扰因素有不同，检测方法也有不同，遇到问题可能要多思考，想办法，至少遵循眼见为实的原则进行显微镜复检。各种原理的血细胞分析仪都有其独特的方法、原理与特点，或许可以采用互补的原则处理特殊标本，发现问题，解决问题。