血小板输注无效（一）

    血小板输注适用于预防和治疗血小板减少或血小板功能缺陷患者的出血，并已成为各种血液病及肿瘤患者放﹑化疗的有效支持疗法，但患者在多次输血（全血﹑红细胞﹑白细胞﹑血小板）， 妊娠及器官移植后，易产生血小板相关抗体，导致血小板输注无效（PTR）。我们结合近几年国内外研究进展，对血小板输注无效的实验室检查方法、治疗与预防措施等综述如下。 
     1 血小板输注无效的标准

     血小板输注无效是指患者在输注血小板后血小板计数未见有效提高，临床出血症状未见改善。一般认为：患者至少连续2次输注足量随机ABO同型血小板后，没有达到适合的CCI值，可认为是血小板输注无效（PTR）。目前临床判断PTR的依据主要有血小板恢复百分率（percent platelet recovery，PPR或PR%，以下简称PPR）和输注后血小板计数纠正增加指数（corrected count increment，CCI）以及患者出血状况有无改善。由于血小板输注后患者出血症状改善程度不易量化，故以PPR和CCI作为量化的判断依据［1］。根据输注前1h和输后24h患者外周血血小板计数以及输入的血小板数量，计算PPR和CCI。计算公式为［2］：PPR=（输后血小板计数?输前血小板计数）×全血容量/（输注血小板总数×P）×100% 其中，血容量=体表面积×2.5，P=2/3；CCI=输后血小板增加数（个/μl）×体表面积（m2）/输注血小板总数（×1011）其中，体表面积=0.0061×患者身高（CM）+0.0128×患者体重（kg）－0.01529。若24h CCI＜4.5×109/L或PPR＜20%判断为PTR，也有以输后1h的CCI＜7.5×109/L或PPR＜30%作为判断标准。CCI 30 ×109/L 相当于PPR 100%，CCI（7.5—10）×109/L，相当于PPR 25%—30%，CCI （4.5—7.5）×109/L，相当于PPR15%—25%，两种计算方法大致相等。
     2 血小板输注无效的原因

     引起PTR的主要原因可分两类，分别为非免疫性因素和免疫性因素。大多数PTR是由非免疫性因素引起［2］，如血小板成分制品的质量、脾亢、弥散性血管内凝血、发热感染、抗生素应用等。免疫性因素包括ABO血型不合，抗HLA、HPA抗体，自身抗体，药物抗体等。
     2.1 同种免疫因素 血小板同种免疫相当于红细胞同种抗体产生频率的几十倍， 针对血小板表面抗原的抗体尤其是HLA类抗体是引起PTR的主要原因［3］。血小板携带的抗原可分为2大类：一类是血小板相关性抗原，包括HLA?Ⅰ类抗原，还有ABH、MN、lewis、Ⅰ、P等，其中，HLA?Ⅰ类抗原及ABH抗原在血小板输注中具有临床意义，二者可从血浆中吸附，又可内源性合成。另一类是血小板特异性抗原（HPA），具有独特的型特异性，并构成血小板膜结构的一部分。HLA?Ⅰ类抗体是导致PTR最常见的免疫因素，占所有免疫因素的80%和所有病因的11.7%，由HPA抗体引起的PTR约占所有病因的1.7%［7］。国外血小板抗体高发频率调查结果显示，同种HLA抗体的频率最高，大约20%—70%长期接受血小板输注的患者将产生HLA抗体，其次是血小板特异性抗体，约10%的PTR患者合并HLA和HPA抗体。HPA抗体种类与HPA抗原分布频率有关，其中欧美白人多由HPA?1（PLA1）抗体引起，HPA?1b、HPA?5b，HPA?2b抗体多见［7］，日本人群的PTR患者血中检出的HPA抗体多数为HPA?2b（Siba）抗体。在国内缺乏针对血小板输注无效的免疫性影响因素的深入系统调查，包括青岛在内，上海、南京、石家庄和成都等的血液中心已开展血小板抗原基因分型检测，通过血小板抗原基因多态性分析，HPA?15a/b、HPA?3a/b、 HPA?2a/b、HPA?5a/b、HPA?4a/b的不配合率较高，提示可能是同种免疫因素导致PTR 的主要影响抗原系统。我国人群HPA?1a抗原频率＞99.9%，极少有机会产生此类抗体。国内研究［6］曾经在PTR患者中检出HPA?2b抗体，我们对青岛地区PTR 、ITP患者的抗体类别进行了调查（另文发表），检出HPA?2b，?5b，?4b，?3a抗体。
     2．2 自身抗体 自身免疫性血小板减少症、骨髓移植及一些其他多次输血患者可检出PAIgG。研究发现［8，9］10%—26%的多次输血患者可产生泛反应性抗体，其中20%与HLA抗体有关，这些抗体可与1个或多个血小板糖蛋白（GPs）反应，Godeau 等［11］把这类抗体解释为自身抗体。Novotny［10］和Godeau等［11］研究认为这些没有明确特异性的抗体与血小板输注无效无关，而Tanning 等［12］发现在血小板减少症患者中，针对GPⅡb/Ⅲa，GPⅠb/Ⅸ及GPⅠa/Ⅱa的IgG 、IgM类泛反应性抗体与HPA同种抗体同时存在，这些一过性的泛反应性抗体也许与PTP患者的自身血小板破坏有关。
     2.3 ABO血型不合 浓缩血小板（PC）中混有红细胞，血小板表面有红细胞ABH抗原，随着患者ABO血型抗原不合的血小板输注次数增多，PTR的发生率逐渐上升；另外，受者体内ABO抗体的效价如果高于64，输入ABO血型抗原不合血小板也易发生PTR。Killick等［10］发现输注ABO血型相合血小板的患者发生PTR的发病率为18%，而输注ABO血型抗原主要或次要不相合患者PTR的发病率高达53%。Duquesoy发现O型患者输注HLA配合型A型血小板其回收率是输O型血小板的77%，输来自不同捐献者的A型血小板回收率也不同。研究发现［13］A1型血小板上A抗原的表达个体差异较大，分别有7%和 4%的捐献者其血小板A、 B抗原表达高于平均2SD，而A2型血小板上几乎没有A抗原，这可以解释为什么O型患者输不同的A型血小板效果不一。