近年来，西藏自治区妇幼保健状况持续改善，孕产妇、新生儿和5岁以下儿童死亡率均呈显著下降趋势，孕产妇和儿童死亡率逐渐接近全国平均值，同时产前检查率、住院分娩率和新法接生率总体呈波动上升趋势。2017年，国务院妇女儿童工作委员会制定了《西藏自治区妇女发展规划（2016—2020年）》，提出继续加大妇幼卫生工作力度，提高产科服务质量。
随着人民生活水平以及文化程度的提高，在满足规律产检、住院分娩等基本医疗保障后，孕产妇对生育保健服务质量的要求也在提高。分娩镇痛可有效减轻产妇分娩时的疼痛，提高分娩的舒适性，而产妇疼痛的减轻可减少围生期氧耗，对于提高高海拔地区的生育安全和生育质量具有重要意义。本文通过对在海拔4800m经硬膜外分娩镇痛的初产妇的临床资料进行回顾性分析及相关文献复习，探讨在高海拔地区实施分娩镇痛的临床经验，现报道如下。
1.病例资料
患者23岁，西藏自治区日喀则市仲巴县人，因“停经38周，下腹不规则疼痛半天”于2019年7月15日11时30分入住仲巴县人民医院。月经婚育史：平素月经规律，周期28～32d，经期5d，月经量适中，结婚2年，孕1产0。入院查体：血压112/67mmHg，心率80次/min，呼吸25次/min。宫高33cm，腹围90cm，左枕前胎位，宫缩不规则，间歇10～15min，持续15s，强度弱，胎头已入盆，跨耻征阴性，胎心率为145次/min。阴道检查：骨盆条件无异常，宫颈质软，消退30%，宫口未开，胎膜未破，先露坐骨棘平面上2cm，估计胎儿体重2600g。
入院查血常规：白细胞10.2×109/L，血红蛋白107×1012/L，中性粒细胞计数8.6×109/L，中性粒细胞百分比83.7%，红细胞比容0.3，平均红细胞体积82.2fl，血小板206×109/L。B型超声提示宫内妊娠单活胎，胎儿大小相当于孕足月，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅱ度，下缘距离宫颈内口7cm，羊水指数135mm。无应激试验呈有反应型。
入院诊断：孕1产0，宫内妊娠38周，单活胎，左枕前胎位，先兆临产；轻度贫血。入院后患者于2019年7月16日10时自然临产，12时产妇自诉疼痛难忍，胎心率为132次/min，阴道检查宫口开2cm，宫颈质软，消退100%，胎膜未破，先露坐骨棘平面上2cm，未触及产瘤及颅骨重叠。经与患者及家属协商后，自愿选择硬膜外麻醉分娩镇痛。
在椎管内穿刺前，首先开放患者上肢静脉通路，监测产妇血压115/60mmHg，心率85次/min，血氧饱和度92%；患者取左侧卧位，选择L3/4间隙进行穿刺，严格按椎管内穿刺操作流程进行硬膜外腔穿刺，穿刺过程顺利，在到达硬膜外腔后向头端置入硬膜外导管3cm，连接无菌注射器，轻柔回抽无血液和脑脊液流出后，经硬膜外导管注入实验剂量1%利多卡因3ml，观察5min，患者呼吸平稳，血压、心率稳定，无明显主诉不适；在排除导管置入血管或蛛网膜下腔后，硬膜外导管接自控镇痛泵行患者自控镇痛，负荷量为0.15%罗哌卡因8ml，持续输注量为0.15%罗哌卡因6ml/h，患者自控镇痛量为0.15%罗哌卡因6ml/次,镇痛泵锁定时间为15min，极限量为30ml/h。
15min后开始评估，产妇宫缩痛明显缓解，视觉模拟疼痛评分2～3分，无明显运动神经阻滞，Bromage评分0级，宫缩间歇3min，持续30s，强度中等，镇痛期间持续进行心电、血压和胎心监护。
产程进展顺利，患者于2019年7月16日16时40分宫口开全，先露坐骨棘平面下1cm，予以人工破膜，羊水Ⅲ度浑浊，胎心率好，17时15分在会阴侧切下以左枕前胎位助娩一活男婴，体重2.5kg，1min、5min和10minApgar评分分别为8分、10分和10分。胎盘胎膜完整自然娩出，检查宫颈及软产道无裂伤，会阴切口缝合后由麻醉师拔除硬膜外导管。患者产后2h阴道出血80ml，产后24h阴道出血200ml，产后3d母子出院。
