JAMA发文！最全面的COVID19教科书式综述

　　导言：荷兰阿姆斯特丹大学医学中心著名传染病专家W. Joost Wiersinga在JAMA杂志发表了一篇非常好的综述，全面总结了新型冠状病毒病（COVID-19）的流行病学、病理生理学和发病机制、诊断、治疗、预后和预防。该综述的题目是：Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review，发表于7月10日，是近几个月最全面的一个COVID-19教科书式知识总结。

　　流行病学

　　该综述中，研究者首先展示了新冠病毒传染的流行病学时间轴。其中十分重要的一个信息，作者标注出12月31日中国就向WHO报告了该疫情。

　　病理生理机制

　　COVID-19发病机制高度浓缩在图2中，该图片制作十分精致，很像病理学课本插图。

　　总的来说，新冠病毒感染后，主要破坏了支气管及肺泡中的上皮-内皮屏障，造成肺泡-毛细血管氧传递功能障碍和氧扩散能力受损。而在危重症COVID-19中，存在严重的凝血功能障碍及血栓形成，并和脓毒血症一起进一步导致多脏器衰竭。

　　传播方式

　　该综述认为，面对面呼吸道飞沫传染是主要传播方式，少部分经接触受污染的物体表面传染，可能会发生气溶胶传染。估计有48%至62%的传染是在症状前发生的（Box 1）。

（Box 1）

　　临床表现

　　SARS-CoV-2潜伏期为5天，97.5%的感染者11.5天内出现症状。最常见临床表现为发热、干咳、气促、疲劳和胃肠道症状。5%的COVID-19患者和17%的住院患者进入ICU。

　　约25%感染者合并有基础疾病，但60%-90%住院患者合并基础疾病，最常见的为高血压、糖尿病、心血管病等。

　　除了严重的肺炎导致的呼吸衰竭，COVID-19患者还可能出现心脏、脑、肝脏、肾脏和凝血功能损伤。儿童COVID-19感染者则特别需要警惕多系统炎性综合征这一致死但有治疗药物的并发症。

　　诊断

　　目前根据病毒核酸PCR进行确诊，影像学表现可以辅助诊断。

　　其中鼻咽拭子核酸检查中，敏感性在新冠病毒暴露后4天为33%，出现症状当天为62%，症状发生后3天为80%。出现假阳性的主要原因是样本采集技术、采集时间和样本来源等。一项中国的研究显示，支气管肺泡灌洗液样本的阳性率最高（93%），其次是痰液（72%）、鼻拭子（63%）和咽拭子（32%）。

　　在疾病早期，大约15%的胸部CT和40%胸部X线显示正常。

　　治疗

　　住院病人治疗方法主要是呼吸支持治疗和预防呼吸衰竭。根据目前已有的证据，地塞米松和Remdesivir是在临床试验中证实有一定效果的治疗方法。

　　但预期抗病毒治疗在感染早期是最有效的，而住院患者中，免疫调节剂可用于预防疾病进展，抗凝剂可用于预防血栓栓塞并发症。

　　预后

　　绝大多数患者可以康复，就住院患者来说，病死率为15%至20%，而ICU患者病死率高达40%。但是病死率在不同人群中有显著差别，尤其是不同年龄患者病死率不同，病死率随着年龄增长逐渐升高。5-17岁患者病死率为0.3/1000，而85岁以上则为305/1000。荷兰进入ICU患者病死率为40%（下表）。

　　但目前尚不清楚COVID-19长期预后，患有严重疾病的患者可能会有严重的后遗症。

　　预防和疫苗开发

　　目前有120种疫苗在开发之中，另外单克隆抗体也值得期待。但在疫苗问世之前，戴口罩、社交疏离和感染者接触追踪是预防COVID-19疫情的有效方式。

　　尽管综述不会有新的东西，但是却是关注COVID-19学者的必读论文。对于正在做新冠病毒研究的学者，这篇综述更有价值，因为提到了很多重要而未解决的问题。这正是好综述的特点：“与其说展示了一些结果，不如说提出了更多值得讨论的问题”。

　　读过这篇综述，最大的体会还是关于中国科研。本文引用了大量来自中国的论文和数据。

　　尽管我们一直在为中国医学科学家在这次疫情中的表现鼓掌，但也需要正视我们的不足。

　　集中表现在国内在临床试验中的差距。因为未能入组到足够的患者，中国学者错过了瑞德西韦、康复者血浆治疗COVID-19这两个可以改写指南的临床试验；因为设计样本量太小，中国学者也错失了“糖皮质激素治疗COVID-19”这个中国学者最有经验的临床试验；中国也最早开展了洛匹那韦-利托那韦治疗、羟氯喹治疗研究，但是这些研究尽管都起到了一些影响，但却都没有能够成为一锤定音的研究。

　　不过仍然看到，尽管横向比较我们还有不足，但是与之前相比，中国的临床科研确实有了非常非常大的进步。我们也有充分理由看好中国临床科研的未来。