Lancet：DAAs治疗慢性丙型肝炎患者的临床疗效分析

　　世界卫生组织（WHO）的一份全球性肝炎报告指出，丙型肝炎病毒（HCV）的感染率已占全球人口的1％（即有7100万人发生HCV感染），每年因HCV感染而死亡的人数为40万人，进展为肝硬化和肝细胞癌是其主要的致死原因。由于慢性HCV感染可被治愈，通过HCV治疗，便可改善这一严重的公共卫生负担。

　　在过去的5到7年间，慢性丙型肝炎的治疗方案从聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林，发展到了口服直接抗病毒药物（direct-acting antiviral agents，DAAs）治疗。DAAs主要包括NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5B多聚酶抑制剂及NS5A抑制剂等。虽然DAAs治疗慢性HCV感染已得到广泛应用，但对其临床疗效的报道尚不充分。

　　近日，The Lancet发表了一项前瞻性研究结果，研究分析了慢性丙型肝炎患者经直接抗病毒治疗后的临床结局。研究结果表明，直接抗病毒药物（DAAs）治疗可降低HCV患者的死亡率以及肝细胞癌的发生率。

　　研究方法及结果

　　研究人员对法国国家艾滋病研究署（ANRS）CO22 Hepather队列中的慢性HCV感染病例进行了研究。排除了慢性乙型肝炎患者，有失代偿期肝硬化史、肝细胞癌史或肝移植手术史的患者，以及使用干扰素-利巴韦林治疗（联合/不联合第一代蛋白酶抑制剂）的患者。

　　在2012年8月6日至2015年12月31日期间，总计纳入符合研究资格病例10166例，其中9895（97％）例患者具有可采纳的随访信息。对患者的中位随访时间为33.4个月（IQR 24.0-40.7），与HCV疾病进展时间相适应。与未治疗的患者相比，接受直接抗病毒药物治疗的患者年龄更大、合并症更多、肝脏疾病更严重，与对晚期肝病患者直接抗病毒治疗的优先次序相一致。

　　经调整的多变量分析结果显示，DAAs治疗可显著降低全因死亡率（风险比[HR]=0.48，95％CI：0.33-0.70；P=0.0001），以及肝细胞癌的发生率（风险比[HR]=0.66，95％CI：0.46-0.93；P=0.018），而并不影响失代偿期肝硬化的发生率（风险比[HR]=1.14，95％CI：0.57-2.27；P=0.72）。

　　该研究的局限性

　　发表于The Lancet的另一篇文章对该研究进行了评价，表示其仍存在一些局限性：

　　1.肝纤维化和肝硬化的评估是基于患者入组时的记录，通过不同的方法来确定的，且在随访期间或患者开始直接抗病毒治疗时未进行更新。

　　2.接受超过一个疗程的DAAs治疗的患者，被认为从第一个疗程到最后一个疗程持续暴露于DAAs，而第一个疗程的治疗可能与持续的病毒学应答并无关联，且各疗程之间可能中断。这种情况会低估（而不是高估）药物的疗效。

　　3.研究人员排除了有失代偿期肝硬化史及肝移植手术史的患者。而试验数据显示，大多数失代偿期肝硬化患者通过直接抗病毒治疗后，获得了持续的病毒学应答，肝功能也得到了改善。排除失代偿期肝硬化患者，可能导致该研究低估了直接抗病毒治疗的潜在益处。