NEJM争议性文章，一石激起千层浪

　　发表在11月22日《新英格兰医学》(NEJM)杂志上的一项研究称常规采用乳房X线摄影术对健康妇女进行乳腺癌筛查正导致人们广泛地检测和治疗永远不会引起症状的肿瘤。这一研究结果使得已经处于激烈争论中的领域掀起了又一场论战。

　　该研究调查了在1976-2008年期间，用乳房X线摄影筛查美国40岁以上妇女乳腺癌发病率所产生的影响。作者们得出结论：有超过100万确诊此病的妇女永远不会出现症状。他们估计仅在2008年，就有7万多妇女确诊患有这样的乳腺肿瘤，占40岁及以上确诊乳腺癌妇女的31%。

　　作者们在论文中得出结论：“我们的研究对乳房X线摄影筛查的价值提出了严重的质疑。过度诊断的伤害有可能远大于之前所认识到的。为了不会引起疾病的异常，确诊妇女接受了包括手术、放疗、激素和化疗在内的一系列治疗。”

　　这项研究并没有论及具有乳腺癌遗传易感性的妇女这一情况。这一群体中的妇女往往在非常年轻的时候就患上侵袭性形式的乳腺癌，需要采用乳房X线摄影术进行积极地筛查。

　　筛查风暴

　　这些研究结果加剧了当前对于乳腺癌筛查的争论。2009年，美国政府的预防医学工作组(Preventive Services Task Force)建议不要对40多岁的妇女进行常规筛查，在当时引起了一片哗然。上个月，英国健康局(UK Department of Health)委托的一项审查发现存在有乳腺癌的过度诊断，但它得出的结论认为这一全国性的筛查程序仍然是有价值的。

　　最新的研究收获了不少赞誉，也遭受了很多“板砖”。美国放射学会将它称为“严重的错误和误导”。然而一直断定乳腺癌筛查并不能显著降低疾病死亡率的美国乳腺癌联盟(National Breast Cancer Coalition)主席Frances Visco则表示乳房X线摄影术的利益长期以来被过度夸大。“这是一项很好的研究，它从过去30年的资料入手证实来自其他国家的大量研究表明通过筛查我们确实没有减少晚期、转移性诊断。”

　　该研究的作者、St Charles地区癌症中心肿瘤学家Archie Bleyer和达特茅斯学院Geisel医学院医学教授H. Gilbert Welch检测了80年代中期大批妇女开始接受乳房X线摄影筛查后早期和晚期乳腺癌发病率的变化。

　　正如预期随着普遍筛查程序的出现，他们发现在过去30年早期疾病诊断超过从前2倍，每10万妇女增加了122例。作者们认为如何筛查如预期那样起作用，将阻止这些癌症进展为更具危害的疾病，那么预计将看到晚期诊断大致相当地下降。

　　相反的是，他们发现，假设乳腺癌发病率基本稳定，晚期确诊癌症的数量每10万名妇女仅减少了8例。他们推断：许多通过这一筛查检测到的早期病例将不会继续引起症状性疾病。他们还得出这样的结论：乳房X线摄影术对于同一时期乳腺癌死亡率明显下降的贡献因此是很小的。

　　更广泛的担忧

　　癌症统计学家、斯隆-凯特林癌症中心流行病学和生物统计学系主任Colin Begg(未参与该研究)说毫无疑问筛查导致了大量过度诊断，但是他补充说新研究在“更加靠不住的基础”上将乳房X线摄影术对于降低死亡率的贡献被最小化。

　　Begg说：“这是一个至关重要的问题，因为我还以打算进行筛查的妇女更加关心的不是对于假阳性诊断的影响，而是能够防止乳腺癌死亡。相比这一描述性的回顾分析，很多的随机筛查实验都证实了筛查对于死亡率的积极影响，并提供了更多令人信服的数据。”

　　帮助美国放射协会起草声明的哈佛大学医学院放射学教授Daniel Kopans认为：“这篇论文将导致妇女们认为乳房X线摄影术是可怕的。结果会导致一些妇女，或许很多妇女逃避筛查。她们将会因此死亡。”

　　Bleyer说：“我们并不反对筛查。但它不能挽救生命。我们的研究结果表明需要更多地关注筛查的危害性。”