NEJM研究“灵魂拷问”：管住嘴和减肥手术一样有用？

　　胃旁路手术是代谢外科手术（减肥手术）中常用的一种术式，可以帮助患者限制食物摄入并减少营养吸收，从而促进体重减轻。同时，由于术后2型糖尿病缓解率也较高，胃旁路手术通常被认为具有独立于减重机制的代谢益处，而且不少研究也在探索造成这种代谢效应的机制。

　　前不久，我们刚介绍了这类手术治疗益处的重要研究结果。《新英格兰医学杂志》（NEJM）新上线的论文就对手术效果背后的机制提出了“灵魂拷问”：术后改善代谢功能的效果，究竟是手术本身对代谢功能的直接治疗作用，还是因为患者的体重减轻了？

　　为此，来自华盛顿大学医学院（Washington University School of Medicine）的研究团队设计了一个小型试验。所观察到的结果质疑了此前的认知，试验表明，无论通过手术还是饮食达到减重目标，其代谢功能都得到了显着改善。

　　研究通讯作者，华盛顿大学Samuel Klein博士表示：“我们（对结果）感到失望，但并不惊讶。我们知道，减轻体重本身对代谢健康具有深远的有益影响。问题是，大多数肥胖者很难减肥并保持长期减肥。”

　　哈佛医学院外科教授，美国代谢和减肥手术协会（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery）主席Matthew M. Hutter博士赞赏这项研究 “设计精心”且“非常有趣”。他慨叹道，“在发明了胃旁路手术60年之后，我们仍在努力弄清它是如何发挥作用的。”

　　具体来看，试验纳入了22名肥胖和2型糖尿病的成年人，其中11人仅通过低热量饮食减肥，另外11人则接受胃旁路手术。在饮食和手术组中，受试者平均体重分别减轻了17.8％和18.7％——这达到了试验计划的减重18%的两组匹配条件。

　　随后，通过为期9小时的高胰岛素-正糖钳夹试验和混合饮食试验，研究团队评估了治疗后两组患者胰岛素敏感性、β细胞功能、24小时血糖等代谢指标的变化和差异。结果，两组在多个指标上都没有差异。

　　在高胰岛素-正糖钳夹试验中，体重减轻都与患者对葡萄糖的平均抑制能力增加有关，两组间没有显着差异。试验第一阶段，饮食组为7.04 μmol/去脂体重（kg）/分钟，手术组为7.02 μmol/去脂体重（kg）/分钟；第二阶段，饮食组和手术组分别为5.39 μmol/去脂体重（kg）/分钟和5.37 μmol/去脂体重（kg）/分钟。

　　两种减肥方法也都增加了胰岛素诱导的葡萄糖利用，同样没有显着的组间差异。饮食组从30.5 μmol/去脂体重（kg）/分钟增加到61.6 μmol/去脂体重（kg）/分钟，手术组从29.4 μmol/去脂体重（kg）/分钟增加至54.5 μmol/去脂体重（kg）/分钟。

　　两组患者的胰岛β细胞功能也得到了相似程度的改善，饮食组平均增加1.83单位，手术组平均增加1.11单位。

　　两组患者中都观察到了24小时血糖和胰岛素水平的改善，同样没有显着的组间差异。

　　基于这些数据，研究团队认为，“胃旁路手术和控制饮食的代谢益处相似，并且显然这些益处都与体重减轻有关。”

　　Samuel Klein博士指出：“胃旁路手术对体重的影响是该手术效果出色的主要原因所在，但这并没有削弱胃旁路手术作为肥胖症和2型糖尿病患者的疗法的重要性。这种手术可以改善健康状况，患者可以减少服药甚至完全停药。此外，手术还可以改善多器官的胰岛素敏感性、改善β细胞功能、24小时血糖和胰岛素谱。”

　　在同期刊发的社论文章中，NEJM编辑Clifford Rosen博士和Julie Ingelfinger博士指出，这项研究局限之一是受试者较少，而且仅限于胃旁路手术这一种术式，这些发现不应被推广到其他减肥手术。Hutter博士也评论指出，“试验中的受试者减重18%，对减肥组来说，这可能只是开始，此后体重还会持续减轻，但饮食组可能会进入平台期，随着时间推移，试验结果可能会大相径庭。”

　　但社论文章仍然强调，这项研究 “证实了肥胖症在驱动胰岛素抵抗以及最终导致2型糖尿病方面的致病性，并为临床医生和患者提供了直接而重要的信息——无论通过什么方式，减少脂肪，都会改善2型糖尿病患者的血糖控制。”