器械人因第一因使用错误与使用者错误的判别

一、场景假设设想一个这样的场景:一个护士遵照医嘱,使用微量注射泵给患者补钾,注射泵最大可识别的注射器为60ml,而她却顺手拿了一个100ml的注射器,操作过程中她按照自己通常的习惯完成了设置,设备未出现任何异常警示。巡房却发现,原本预定10小时输完的药物,6小时就输完了。上面是一个真实的不良事件案例。回顾过程,护士出现的差错,背后的原因到底是什么呢?是人的问题,还是器械的问题?二、“使用错误”&“使用者错误”在美国,每年约有98000人死于医院,英国有11859人死于医疗过失,其中许多是由于人类操作者使用医疗器械不当造成的。这些过失通常是由操作错误(缺乏知识或培训,界面设计有缺陷)或缺乏技能(在自动化程序中)引发的。有趣的是,尽管获得技术的途径有所改善,医疗创新蓬勃发展,但英国医疗器械不良事件报告数量却有所增加。“使用错误”(use error)和“使用者错误”(user error)都是指用户在使用设备时所犯的错误。当......阅读全文

器械人因第一因使用错误与使用者错误的判别

一、场景假设设想一个这样的场景:一个护士遵照医嘱,使用微量注射泵给患者补钾,注射泵最大可识别的注射器为60ml,而她却顺手拿了一个100ml的注射器,操作过程中她按照自己通常的习惯完成了设置,设备未出现任何异常警示。巡房却发现,原本预定10小时输完的药物,6小时就输完了。上面是一个真实的不良事件案例

国航称烧饼“过期”系因包装错误

  日前有媒体和网友曝出旅客乘坐国航某航班时,吃到过期牛肉馅烧饼而出现腹泻情况。昨天,国航在官网微博上作出说明并道歉,称初步调查是食品包装袋配错使旅客认为烧饼过期,航食公司已对此批次烧饼进行封存并送权威部门检验。   》事件回放   旅客餐后上吐下泻   根据媒体报道,10月6日,张女士一家人

越南鲶鱼因标签名称填写错误被拒绝入境

   鲶鱼与巴沙鱼长相非常相似,消费者通常也难以分辨。这两个品种的鱼已商业化并受市场青睐,贸易商经常将这两种产品称为巴沙鱼。   但这两种鱼在价格上有很大的差别,巴沙鱼产量偏少,价格较鲶鱼高。大部分进口国都不允许将两种鱼混淆。   以免出口过程中出现问题, 越南农业和农村发展部(Nafiqad)要求

日本召回因包装错误标签不合格的纳豆产品

  11月5日,日本消费者厅发布消息称,日本农业协同组合联合会生活用品科生产的碾碎纳豆因包装错误未标识过敏原及添加剂,决定对相关产品进行召回。  召回原因:把碾碎纳豆(不带酱汁)错误的包装成(带酱汁)产品,担心酱汁包里含有的过敏原小麦及添加剂可能会对损害过敏人群的健康。  召回日期:2019年10月

达能旗下奶粉向恒天然索赔-因错误检测损失严重

  达能旗下的专业配方奶粉企业Nutricia周四称,正在考虑起诉新西兰乳品生产商恒天然。由于恒天然的错误检测结果,8家公司被怀疑含有肉毒杆菌的奶粉产品被召回,其中就包括Nutricia的产品。   8月初,恒天然发布初步检测结果,称在其生产的部分浓缩乳清蛋白中检出肉毒杆菌,随即下令召回包括中国在

俄罗斯3颗导航卫星发射失败系因计算公式错误

  俄罗斯媒体12月17日报道说,俄3颗“格洛纳斯”导航卫星发射失败坠入大洋是技术文件所列计算公式错误所致。  国际文传电讯社援引跨部门事故原因调查委员会负责人、俄中央机械制造科学研究所所长赖库诺夫的话说,初步调查表明,发射失败主要是加氧助推模块的技术文件中计算公式不正确。  赖库诺夫同时

直流电阻测试仪使用中的这些判别错误该如何避免?

直流电阻就是元件通上直流电,所呈现出的电阻,即元件固有的,静态的电阻。便携式大电流发生器用于一次母线保护及校验电流互感器变比等,并能对电流继电器及开关进行整定校验。国内重量轻,带载能力强适用于一次母线保护及校验电流互感器变比等,并能对电流继电器及开关进行整定校验。全自动大电流发生器组成结构分四部份:

因中文标签错误-贝克曼库尔特召回30台流式细胞仪

  分析测试百科网讯 据国家食品药品监督管理总局发布的召回信息显示,贝克曼库尔特商贸(中国)有限公司主动召回30台涉3型号的流式细胞仪(注册证号:国械注进20172401770)。召回主要原因是流式细胞仪(Navios)黏贴的中文标签可能使用了旧版本的注册编号。  以下是公告全文:贝克曼库尔特商贸(

急诊检验的错误种类与频率

  实行全面实验室质量管理贯穿于申请、测试、报告整个过程.Ros:和Boone报道的实验室错误分布频率为:分析前46%、分析7%、分析后47%;所涉及的336个病人中233个((7000)治疗未受影响,78个((23%)受到不必要处理,25个((7%)受到了危险、不适当的处理.由此可见一斑。   

浅谈人因工程及Noldus与人因工程

  提及“人因工程”,想必大家并不陌生并且早已耳熟能详。随着科技进步与工业化水平的提升,人因工程在近年来也得到了飞速发展,同时也一直备受关注。回顾以往,从2016年至2018年,已分别在深圳、杭州、长沙召开了首届、第二届和第三届人因工程高峰论坛,由此也可看出人因工程的重要性日益增加。   那么人因

浅谈人因工程及Noldus与人因工程

  提及“人因工程”,想必大家并不陌生并且早已耳熟能详。随着科技进步与工业化水平的提升,人因工程在近年来也得到了飞速发展,同时也一直备受关注。回顾以往,从2016年至2018年,已分别在深圳、杭州、长沙召开了首届、第二届和第三届人因工程高峰论坛,由此也可看出人因工程的重要性日益增加。   那么人因

复制错误的概念

中文名称复制错误英文名称replication error定  义DNA复制过程中核苷酸配对发生错误的现象。应用学科生物化学与分子生物学(一级学科),核酸与基因(二级学科)

玻璃仪器使用中错误分析

一、玻璃仪器洗涤方面的差错|分析化学|化学分析|仪器分析|分析测试|色谱|电泳|光谱|等交流6t%{)iN*q"K        udj1.玻璃仪器的清洗是检验工作的*步。在实际工作中,许多人往往忽视了在检验前和完毕后,立即清洗所用玻璃器具,或对器具的清洁检验工作。以至器具内壁严重挂有水珠、污垢、沉

真空泵油使用常犯的错误(上)

  对于油封式真空泵,常常采用真空泵油进行润滑,选对油、用对油有效提高了真空泵的运行效率,保养了真空泵,但是很多用户都不重视油的使用,认为只要用油就能起到润滑的效果,乱用油,混用油,导致一系列问题的发生,真空泵油雾分离器是过滤油烟的装置,但是如果油因为使用不当会加速乳化,使得真空泵油雾分离器发生堵塞

服用毓婷常见的错误

  毓婷紧急避孕药的上市,既弥补了我国常规避孕措施所不及的缺陷,也为广大育龄女性提供了一种方便有效的应急措施。但是,由于部分服药者对毓婷及紧急避孕知识了解不足,出现了一些错误的服药方法,从而直接影响了毓婷的药效,导致紧急避孕失败。    一、 服药期间未禁同房    毓婷紧急避孕药首次服药与第二次服

移液器操作的常见错误

,装吸头。在移液器使用频繁的实验室里,常常可以听到敲击吸头的声音此起彼伏,颇有为枯燥的实验室生活增添点音乐的味道。走进细看,原来是使用者怕吸头不能装紧,在吸头装到移液器上之后,在吸头盒里再敲击几次,希望通过这种冲击力来保证移液的密封性。那这种操作错在哪里呢?其一,在撞击的作用下,吸头可能会变形而影响

移液器操作的常见错误

移液器的操作(一)常见错误以前在网上写“移液器的选择”时,也写过“移液器的操作”,并且还有幸被引用过几次。当然,在网上也有不止一个人写过类似的东东。但使用者是否都很重视这个问题呢?很遗憾答案是否定的。相当多的人认为移液器是很简单的仪器,其操作也很简单,没必要费口舌,更无需上什么培训课。事实上呢?良好

移液器的错误方法

移液器的错误方法1)吸液时,移液器本身倾斜,导致移液不准确(应该垂直吸液,慢吸慢放)。2)装配吸头时,用力过猛,导致吸头难以脱卸(无需用力过猛,选择与移液器匹配的吸头)。3)平放带有残余液体吸头的移液器(应将移液器挂在移液器架上)。4)用大量程的移液器移取小体积样品(应该选择合适量程范围的移液器)。

发现自己论文的错误怎么办?那就指出自己的错误!

摘要:同一个实验室,如果发现别人的不端行为是否要举报?吹嘘和造假的界限究竟在哪里?     在申请博士后研究经费时,维杰把一篇“正在进行”的论文列为了“已送审”,后来他被解雇,这种惩罚过于苛刻吗?二年级研究生艾伦有了一个令人兴奋

因拼写错误,数百万美国军方机密电子邮件被发送到马里

  据英国《金融时报》报道,由于一个拼写错误,数百万封与美国军方相关的电子邮件被发送到西非国家马里。这一情况已经持续了十多年,一位荷兰企业家曾多次试图警告美国政府,但没有得到重视。  这位企业家名叫约翰内斯・祖尔比尔,他是马里域名的管理者。他发现,很多人在给美国军方发邮件时,不小心把后缀写成了.ML

显微镜的五种错误使用方法

1. 将显微镜放置在实验室的水槽或窗户边,潮湿和灰尘都是显微镜的杀手,因放置的方式和地方选择的不对,都会极大的缩短显微镜使用寿命。2. 显微镜初学者对其基本的原理和构造了解甚少,粗暴的造作也会是显微镜易损的致命伤。如:经常搬动,取放时用力过猛,调焦时用力升降调焦系统,不能正确的调节焦距和瞳孔距等等。

显微镜的五种错误使用方法

  1. 将显微镜放置在实验室的水槽或窗户边,潮湿和灰尘都是显微镜的杀手,因放置的方式和地方选择的不对,都会极大的缩短显微镜使用寿命。  2. 显微镜初学者对其基本的原理和构造了解甚少,粗暴的造作也会是显微镜易损的致命伤。如:经常搬动,取放时用力过猛,调焦时用力升降调焦系统,不能正确的调节焦距和瞳孔

蒸汽疏水阀使用过程常见的错误

在蒸汽系统中,疏水设备起着疏水、阻汽和排空气的作用,疏水状况关系着蒸汽耗量、系统效率和设备寿命,也影响着生产产品质量。 杭州瓦特节能经过多年现场调研发现,蒸汽用户对疏水问题存在很多错误认识。对疏水温度的片面理解 绝大多数蒸汽用户误认为设备疏水温度越低越好,因为那样更节能。然而,疏水温度过低意味着

检验标本取样错误举例

1.溶血和凝血。太常见了,不说也罢。   2.静脉采血不当至血液淤滞。这样血浆中的水和无机小分子会扩散到组织间隙中,致使血浆大分子成分和血细胞浓缩,其中血清Ca常与蛋白复络合,因此Ca也可以偏高。  3.处理方式不当。对于不同的项目,根据不同的特点,在采血时要考虑更恰当的处理,这点国内做得都不太好。

血型报告错误原因探析

  正确的ABO血型鉴定,是临床安全的关键。而错误血型的一旦输入,则直接危及患者的生命。笔者回顾性分析多年工作中所观察的32例造成ABO血型定型错误的原因与结果,现报告如下。   1 血型报告错误的原因   1.1 血型测定的错误 血型检测时因患者红细胞悬液浓度过低或离心时间太短(未做反定型检测),

细胞化学词汇复制错误

中文名称:复制错误英文名称:replication error定  义:DNA复制过程中核苷酸配对发生错误的现象。应用学科:生物化学与分子生物学(一级学科),核酸与基因(二级学科)

标本采集常见错误分析

  送检标本的质量控制包括分析前、分析中、分析后三个主要过程的质量管理。大多数不满意的检验报告单可溯源到标本质量不符合要求,而分析前标本的质量控制对检验结果的可靠性有至关重要的影响,标本采集是影响标本质量最重要的因素之一。我们在加强与临床、护理沟通的同时,坚持标本的核实验收和不合格标本退回制

乙肝常见错误解读

 乙肝五项(也称为“两对半”)是临床常见的化验项目,目前已作为常规的体检项目,几乎在所有级别的医院均可开展,在各种体检中一般均包括此种项目,但由于对乙肝五项的解读需要一定的专业知识,在临床工作中,不但很多普通百姓或患者会对自己的乙肝五项结果产生误解,甚至很多非肝病专业的医生也会对患者给出错误解释,这

探析血型报告的错误原因

  正确的ABO血型鉴定,是临床安全输血的关键。而错误血型的血液一旦输入,则直接危及患者的生命。笔者回顾性分析多年工作中所观察的32例造成ABO血型定型错误的原因与结果,现报告如下。         1 血型报告错误的原因         1.1 血型测定的错误 血型检测时因患者红细胞悬液浓度过低或

探析血型报告的错误原因

    正确的ABO血型鉴定,是临床安全输血的关键。而错误血型的血液一旦输入,则直接危及患者的生命。笔者回顾性分析多年工作中所观察的32例造成ABO血型定型错误的原因与结果,现报告如下。      1 血型报告错误的原因      1.1 血型测定的错误 血型检测时因患者红细胞悬液浓度过低或离心时间