从锂盐谈起：母乳喂养总是最好的吗？

　　从公共卫生角度出发，母乳喂养对母子而言均可带来收益。过去二十年内，双相障碍及精神分裂症等重性精神障碍女性患者的生育案例越来越多，这也提出了一个关键的临床问题：针对这一人群，如何权衡母乳喂养的收益和风险？

　　分娩后的一段时间内，重性精神障碍复发的风险很高，不仅对患者本人造成显著痛苦，一旦被收入院，患者还将被迫与婴儿分离，婴儿也会失去与母亲建立早期联结的机会。为了降低复发风险，一套全面的复发预测方案是必需的，包括预防性用药、尽可能避免睡眠剥夺、减少外界刺激、提供心理支持等。然而，母乳喂养不一定能整合进入这种方案，甚至可能“添乱”。

　　锂盐的风险

　　碳酸锂可有效治疗躁狂发作，长期预防躁狂及抑郁复发同样是优选。此外，越来越多的证据显示，该药还可有效预防及治疗产后精神病。

　　锂盐通过肾脏排泄，治疗窗很窄（0.6-0.8 mmol/L），稍高于这一范围即可能发生严重的过量中毒。锂盐还与一系列神经、心血管、肾脏及内分泌系统副作用相关，治疗窗内也可发生震颤、甲状腺功能异常等副作用。锂盐可进入乳汁，很多专家和国际指南认为，婴儿暴露于锂盐弊大于利。然而，基于我们所收集到的横跨四个大陆的信息，使用锂盐治疗时，女性患者及医生希望能够母乳喂养的呼声越来越高。

　　这一状况下，需要考虑的关键因素在于暴露量，以及暴露自身对婴儿健康转归的影响。大部分专家认为，相对婴儿剂量（RID，即调整体重因素后婴儿相比于母亲所摄入的理论药物剂量）小于10%则可视为安全，但并非对于所有药物均适用，因为某些药物即便在很低的暴露量下也可对婴儿产生潜在的毒性。就锂盐而言，接受母乳喂养的婴儿的血锂水平为母亲的30%-40%，RID为12%-30%；尽管不同研究结果差异很大，但至少在短期内，这一数字是有一定风险的。相比于成年人，婴儿通过肾脏清除药物的能力更弱，体液平衡受气候、感染、母乳供应（单一母乳喂养时）及其他因素的影响更大，发生脱水的风险更高，锂盐达到中毒水平的风险也更高。

　　目前，使用锂盐者进行母乳喂养的科学文献报告仅有36例；因此，针对风险范围及暴露量，我们的了解仍很少。这些报告中，一例婴儿出现了肌张力下降（后缓解）；另一纳入了10名婴儿的病例组中，4名婴儿出现了促甲状腺激素（TSH）合成的异常增加，或血尿素氮或肌酐指标的升高。其中，TSH合成的增加是一个很大的问题：甲状腺功能减退对认知及发育的长期不良影响已得到了公认。对于成人而言，锂盐过量中毒及甲状腺和肾脏副作用的风险可通过实验室检查加以监测，但对于婴儿而言，抽血对于母子都是创伤性的。

　　上文提到的病例组中，出现TSH及血尿素氮升高的婴儿的血锂浓度分别为0.23和0.10mEq/L，提示即便在很低的血锂水平下，上述副作用也可能发生。此外，尽管有针对这些婴儿短期转归的报告，但暴露于锂盐及相关异常的中长期临床意义如何，目前仍不清楚。

　　实际操作

　　在中低收入国家，医生与女性患者制定治疗决策较高收入国家更为困难。一旦不鼓励母乳喂养，各种各样的因素，包括配方喂养成本高昂，婴儿与感染相关的患病率及死亡率高，奶瓶喂养时缺乏足够的卫生习惯，缺少基于社区的精神科随访团队，因路途遥远而难以接受医疗等，均会导致婴儿面临九九八十一难。然而，对于这些婴儿而言，高频率监测血锂和肾功能是不可能的，而因脱水或腹泻导致锂盐中毒的风险又很高。因此，如果资源匮乏地区的一名女性患者必须服用锂盐，母乳喂养或许并不可行。

　　对于早产儿而言，不接受母乳喂养的顾虑还包括新生儿坏死性小肠结肠炎——接受配方喂养的婴儿的风险为母乳喂养者的20倍。然而还是那句话，这一风险需要与未知的长期风险相权衡，尤其是考虑到早产儿对环境因素更为敏感。此时，母乳银行（breastmilk banks）或许可以考虑。

　　由于病情需要，一些女性患者在产后必须接受锂盐治疗。理想状况下，为实现母乳喂养而进行的药物调整应于受孕前进行，而非围产期内，因为围产期内复发的风险很高。医生和患者均应慎重考虑治疗选择，而患者本人的选择应得到支持。对于很多女性而言，坚持使用有效的治疗药物能够为她们提供更好的机会，让她们得以发展强有力的、健康的亲子关系，并拥有作为母亲的信心及能力。因此，女性患者可选择继续使用锂盐，并在分娩后使用配方喂养。

　　结语

　　尽管一个新生命的最佳起点包括高质量的营养，如母乳喂养，但来自精神状况良好的父母的亲子关系可能同等重要，甚至更为重要。我们认为，如果锂盐治疗必须继续下去，很重要的一点在于，我们需要让为这些母亲提供足够的支持，让她们感觉有足够的信心和心气去养育孩子，在没有母乳喂养的情况下体验到母子纽带。

　　就我们的了解，锂盐治疗期间进行母乳喂养似乎有潜在的风险。考虑到早期发育对于长期健康及幸福感的影响，我们是否有必要去冒这个险？