新版“硝酸酯规范化应用共识”出台

　　“尽管硝酸酯在心血管疾病治疗临床应用已长达百余年，但目前仍存在适应证(症)掌握不严格等诸多问题。《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识》对于这些问题的规范性建议，从根本上推动和提高了硝酸酯对心血管疾病的治疗作用。” 这是中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一教授在《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识》主题研讨会上发出的呼吁。

　　第二十一届长城国际心脏病学会议上，一场以《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识》发布为主题的研讨会上，胡大一、霍勇、蒋立新、戚文航、严晓伟等专家就心血管领域实用最为广泛的抗心肌药物之一硝酸酯在疾病实用中的规范化应用提出了最新的数据和建议。

　　霍勇教授介绍，此次《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识》(以下简称《共识》)是由中华医学会心血管病学分会和中国老年学学会心血管病专业委员会共同制定。旨在通过规范硝酸酯在心血管疾病领域的使用方法，使之更高效的作用于患者，从而达到推动心血管疾病领域的发展，造福广大的患者人群的目的。

　　心血管疾病患病率增高　 硝酸酯治疗需规范

　　据世界心脏联盟的数据统计显示，全世界范围内每死亡3人中，就有1人的死因是心血管病症导致。心血管疾病的高死亡率早已使其取代癌症、艾滋病在内的其他疾病，成为人类健康的“第一杀手”。因此，如何加大对心血管的预防治疗力度，规范心血管疾病治疗过程中的应用，越来越受到医生、患者及社会各界的关注和重视。

　　作为目前在心血管领域实用最为广泛的抗心肌药物之一的有机硝酸酯(简称硝酸酯)，通过长期的临床应用和实践证明，硝酸酯是目前公认的最为有效的心血管领域药物之一。硝酸酯的主要作用机制有降低心肌氧耗量、扩张外周阻力小动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降、降低肺血管床压力和肺毛细血管锲压、在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中发挥协同效应等等功效。

　　《共识》规范事项多　 医生治疗需留意

　　《共识》主要内容包括了硝酸酯的药理学特性、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议及其耐药性、发生机制和预防方法。从各个角度反映了硝酸酯在心血管疾病应用领域上的优势和存在现状问题。

　　阜外心血管医院蒋立新教授说到：针对医生治疗选择方面，《共识》主要提出了以下几个方面的建议：

　　首先，尽管临床使用广泛，但目前国内仍存在适应证掌握不严格、用药方法不正确、剂型选择不合理以及对耐药性重视程度不够等问题，需要规范。第二、任何剂型的硝酸酯连续应用24小时后可发生耐药，一旦发生不仅疗效减弱或缺失，而且可能造成内皮功能损害，对预后产生不良影响，因此长期使用必须采用偏心给药方法，保证提供每天8-12小时的无硝酸酯或低硝酸浓度期，期间可加用?-受体阻滞剂等预防心绞痛反跳的发生。同一天中不应采用长、短效硝酸酯混合使用的方法给药(临时舌下含服硝酸甘油终止缺血急性发作除外)，否则非但不能预防心绞痛的发生，还导致硝酸酯耐药。　

    　药物运用有判断　合理选择看共识

　　从硝酸酯的药物适用范围《共识》也提供了专门性建议。首先，硝酸酯是冠心病抗缺血治疗不可或缺的重要药物之一。只要存在明确的缺血客观依据，无论有否临床症状以及是否实施了PCI等血管重建术，都应进行包括硝酸酯在内的抗缺血药物治疗。

　　对于硝酸酯药物的使用选择方面，硝酸甘油主要用于控制缺血发作，硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯主要用于预防缺血发生。

　　其中，5-单硝酸异山梨酯口服吸收完全，而静脉剂型没有药代动力学优势，无临床应用价值。因为静脉点滴同样剂量起效比口服制剂慢。而且容易蓄积。目前，国内每年5-单硝针剂使用超过4个亿，因此，由于对于制剂的错误选择，不但加重了医保负担，患者本身也没有好的疗效。

　　此外，缓释5-单硝酸异山梨酯的药代动力学特点决定了其适宜于长期抗缺血治疗。

　　预防耐药性有良方　患者用药需选择

　　针对患者在使用硝酸酯的过程中常遇到的问题，上海第二医科大学附属瑞金医院戚文航教授给出如下建议：对耐药性重视程度不够是一个现存的普遍安全隐患。硝酸酯的耐药性是指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。其危害可造成患者内皮功能损害。

　　北京协和医院严晓伟教授指出：预防耐药性常用方法中，最常见的有偏心给药的办法，患者在具体操作时需注意，可一天口服多剂量硝酸酯，要在白天分几次服完，晚上留出足够长的低浓度期。如果不能坚持，就选择一天一次的口服制剂，在清晨服药。如果长期使用药物，必须用偏心方法避免耐药，因为耐药不仅无效，反而会对机体产生危害。另外，在用药方面选择长期使用硝酸酯可选择单硝酸异山梨酯。以依姆多为例，每天在清晨服药一次。因为单硝酸异山梨酯是使用于长期治疗的非耐药制剂，可以避免硝酸酯的耐药性对患者引起的隐患。”