卫计委发布公立医院改革评估报告：改革存在“肠梗阻”

　　 近期，国家卫计委发布了《城市公立医院改革试点评估报告》和《县级公立医院综合改革督查报告》，与过去很多那些同样公开发布、报喜不报忧的数字报告相比，这两份报告很坦诚地指出了公立医院综合改革中的问题。我们简单总结一下，共性问题主要是这几点问题：

　　首先是行政部门领导和组织的问题。

　　过去，我们很难看到权威渠道公开明确地指出这些顶层设计和组织方面的问题，很多业内人士说“医改归根就是政改”，这并不是空穴来风。这次《县级公立医院综合改革督查报告》指出：组织实施机制尚未理顺，改革存在“肠梗阻”。部分地方的机构改革尚未完成，工作还处于磨合过程中。一些地方改革由分管领导牵头，对调整利益格局怕承担改革风险，推动改革缺乏压力和动力。《城市公立医院改革试点评估报告》也指出：“公立医院改革试点的领导体制和工作机制尚未理顺，绝大多数试点城市的公立医院改革工作都由市政府分管领导牵头，并未纳入到市委全面深化改革的整体框架中去”。将来，行政部门如何自我刮骨疗伤，效果拭目以待。

　　其次，试点需要更大自主权，主要是价格调整、收入分配、药品采购等问题。

　　比如，应该“给予试点城市更大的自主权”，“当前最为迫切的是要把价格调整、收入分配等方面的权力下放给试点城市或落实试点城市自主权，允许试点城市以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购，鼓励突破政策障碍，为改革的深化创造更多经验”，县级公立医院改革则是在“在价格调整、药品采购、收入分配、医保管理体制改革等方面赋予地方更多自主权”。

　　第三，15%的药品加成只是浅层次改革，药价虚高的问题依旧明显。

　　《城市公立医院改革试点评估报告》指出，从医药方面来说，大部分地区只是将改革重点放在取消15%的账面药品加成方面，生产、流通、招标采购等方面的改革进展迟缓，药价虚高问题仍然凸显。取消15%的药品加成仅能切断医院层面“医”与“药”的收入联系，不能从根本上破除以药补医，更难以解决医生逐利问题。破除以药补医必须同步推进取消加成、药品定价、流通、招标采购机制改革，挤压药价水分，大幅降低虚高药价。同时推进基本医保支付方式改革，引导医院和医务人员规范行为、控制费用。不过，县级公立医院改革并没有指出这种问题。

　　第四，编制对医务人员的实际影响并未消除。

　　无论是城市公立医院还是县级公立医院改革，编制的影响并未消除。例如，城市公立医院改革“虽然多数试点的公立医院编内和编外人员在绩效考核和奖金分配方面基本没有差别，但由于编内外人员在基本工资、事业发展和养老待遇等方面的差别，以及部分试点城市对公立医院财政补助仍与编制数挂钩等因素，医院和医务人员仍看重编制”，县级公立医院改革在编制上有创新，主要是取消编制在奖金、职称等实际利益方面的差别，“安徽、江西等省创新编制管理方式，实行编外人员控制数管理，作为购买服务的依据，编外人员控制数人员不办理入编手续，与编制内人员在薪酬待遇、职称评定、竞争上岗、岗位交流、科研立项等方面享受同等待遇”。

　　第五，医保支付的作用发挥有限。

　　 《县级公立医院综合改革督查报告》指出，“支付方式对医疗机构的激励约束效果有限”，《城市公立医院改革试点评估报告》指出，“医保支付方式改革总体进展缓慢，主要原因包括医疗服务行为的规范性有待提高，医保经办机构的管理水平和改革动力需要加强，缺乏对医务人员按照临床路径开展诊疗的激励约束，医院管理和信息化水平尚不适应改革推进等”。

　　第六，医生对收入的期待和现实结果存在差距。

　　《县级公立医院综合改革督查报告》指出，“64%的医务人员认为与一年前相比，收入有所增加，但其中大多数认为只是少量增加，近3/4的医务人员理想中的收入水平为现实水平的1.5倍以上”。《城市公立医院改革试点评估报告》指出，“目前多数城市医务人员平均实际收入水平与预期是相符合的，一些中西部试点城市医务人员收入水平有待提高。一些试点城市对公立医院的工资总额控制缺乏弹性，制约了公立医院医务人员收入水平的提升。除工资水平外，一些医务人员之所以对现状不满意，主要原因是医务人员工作量很大，工作时间长，超时工作情形普遍，付出与实际收入有差距，心理不平衡；年轻医务人员、护士收入较低；工资结构中基本工资占比偏低，影响了退休后的待遇，灰色收入冲击医务人员道德底线”。

　　城市、县级改革之间存在微妙但重要的差异

　　除了共性问题之外，我们注意到县级公立医院和城市公立医院对某些问题认识格局不同。城市公立医院报告更加注重背后机制的问题，比如：谈到补偿机制的时候，《城市公立医院改革试点评估报告》指出了更多不同补偿方式对医院的影响，以及进一步需要解决的问题，但《县级公立医院综合改革督查报告》则是强调补偿不到位的问题。很明显，注重怎么做要比注重拿到多少钱，两者的格局是不一样的。

　　又比如：取消药品加成方面，《城市公立医院改革试点评估报告》指出了取消药品加成只是浅层次改革，药价虚高的问题依旧存在。但《县级公立医院综合改革督查报告》把取消药品加成看为主要改革成效之一，“全国66%的县（市）取消了药品加成，国家试点县基本已全面取消”，报告并没有大篇幅明确论述“药品加成只是浅层次改革”，但这是实际改革过程中存在的问题。

　　此外，县级公立医院改革与城市公立医院改革之间还存在一定程度割裂。比如，《县级公立医院综合改革督查报告》指出：64%的试点县“患者县域外就诊比例”已控制在15%以内；48%的试点县在10%以内，基本达到了大病不出县的目标。在县级公立医院改革中，这个数字是当成绩在说的，目标是发挥县医院的龙头作用，减轻大城市医院的压力。然而，这种数字控制并没有缓解城市公立医院压力。《城市公立医院改革试点评估报告》指出，城市大医院对优质医疗资源和患者“虹吸”问题，城市公立医院的工作量也并没有因此而减轻。

　　有些数据虽然直接反映问题，但有些数据值得再印证。

　　两份报告均公布了大量数据。一些数据可以反映当前存在的问题，比如，患者在大医院住院费用个人支付比例普遍超过50%。但另一些数据是需要再印证的，比如，县级公立医院96%的受访患者对当次就诊体验感到满意，48%的试点县在10%以内，基本达到了大病不出县的目标。

　　（1）城市公立医院改革

　　截至2014年5月，试点城市取消全部药品加成的公立医院（共计115所）减少的账面加成收入中，调整医疗服务价格补偿81.44%，增加财政投入补偿3.66%，其他渠道（主要是药商返利）补偿7.78%，医院自己消化7.21%。

　　患者在大医院住院费用个人支付比例普遍超过50%，超过1/5的患者认为看病贵。

　　医疗收入（不含药品收入）占业务收入的比重稳步提升，2013年较2009年提高了近2个百分点。

　　奖励性绩效工资（奖金）占医务人员总收入的比重在30%－60%。

　　公立医院编制数普遍低于人员需求量，编外人员比例已占到总量的1/3－1/2。

　　（2）县级公立医院改革

　　近1/4的省份探索推进县级医院管理体制改革。

　　截至2014年12月1日，全国66%的县（市）取消了药品加成，国家试点县基本已全面取消。

　　2012年以来，东、中、西部地区省级财政分别投入28.51亿元、14.00亿元和23.29亿元支持改革，共计65.80亿元。

　　62.3%的试点县2013年政府卫生投入占一般性财政支出的比重都高于2012年。

　　约有18%的试点县能够保障对县级医院基本建设和设备购置资金，超过60%的试点县政府全额保障离退休人员费用。

　　57%的试点县探索实施了按病种付费，13%的试点县探索实施了按人头付费，10%的试点县探索实施了按床日付费。只有24%的试点县按病种付费覆盖患者数占总住院人数的比例超过了10%。

　　65%的医务人员对工作表示满意，87%的医务人员认为改革对解决县级医院存在的主要问题有作用。

　　64%的试点县患者县域外就诊比例已控制在15%以内；48%的试点县在10%以内，基本达到了大病不出县的目标。96%的受访患者对当次就诊体验感到满意。