霍金后，海绵宝宝创造者也去世，渐冻人症是什么病？

　　前天（11月26日），美国漫画家、“海绵宝宝”的创造者史蒂芬•海伦伯格去世，终年57岁。海伦伯格去年3月被诊断出罹患渐冻人症（肌萎缩侧索硬化，ALS），此次病发，在南加州的家中去世。

　　之前让这种罕见病走进大众视野的，一个是已逝的物理学家霍金，另一个是风靡全球的冰桶挑战。3月14日，当今最著名的物理学家之一——史蒂芬•霍金永远离开了我们，享年76岁。霍金与肌萎缩侧索硬化（ALS）顽强对抗了55年，这种可怕的疾病也因他而走进人们视野，被更多人所熟知。

　　2014年，为ALS患者募捐的“冰桶挑战”火遍全球。冰桶挑战，全称为“ALS冰桶挑战赛”，它的规则是要求参与者在网络上发布自己被冰水浇遍全身的视频，然后便可以点名3个人来应战，被邀请者如果不应战，就选择为对抗“肌萎缩性侧索硬化症”捐出100美元。这个活动旨在让人们了解，并体会被称为“渐冻人”的罕见病人，同时为ALS筹款，以及呼吁社会关注。

　　那么肌萎缩侧索硬化到底是一种什么样的疾病呢？今天，小编就对这一疾病进行详细介绍。

　　ALS概述

　　肌萎缩侧索硬化（ALS）是运动神经元病中最常见的类型，一般中老年发病多见，主要累及大脑皮质锥体细胞、锥体束、脑干运动神经元及脊髓前角细胞，临床上兼有上和（或）下运动神经元受累表现，生存期通常2～4年。

　　ALS的发病率约为1.5～2.7/10万人，约90%的ALS病例为散发性，5%～10%为遗传性。迄今为止，ALS尚无法治愈，但有些治疗方法可以改善患者生活质量，减缓疾病进展，延长生存期。一般对ALS患者进行个体化治疗，其目的是最大程度的降低发病率并改善生活质量。

　　ALS都有哪些临床表现？

　　ALS临床表现为无痛性、进行性肌无力和肌萎缩，从而引起瘫痪，最终常由于呼吸衰竭导致死亡。中位生存时间从几个月到几年不等，距诊断时间平均为19个月，距症状发作时间为30个月，不同患者之间存在显著差异。

　　1. 运动神经元症状

　　上运动神经元（UMN）丢失导致UMN性表现，包括痉挛、反射亢进和Hoffmann征。偶尔也可能存在Babinski征。下运动神经元（LMN）丢失导致肌束震颤、肌肉痉挛和肌萎缩。因为这些特征更容易识别，大多数患者是因这些表现就诊，而非UMN体征。

　　约2/3的ALS患者从肢体开始发病，通常由局部起病，比如手活动笨拙或足下垂。中轴肌无力可导致头下垂和脊柱后凸畸形。延髓部起病的ALS预后较差，多见于老年女性。这些患者通常表现为构音障碍，随后出现吞咽困难。

　　2. 认知功能障碍

　　额颞叶痴呆（FTD）见于约5%～14%的ALS患者，高达40%的ALS患者在详细的认知测试中表现为轻度认知改变。目前公认ALS患者的认知障碍是一种主要涉及认知或行为的亚型。ALS合并FTD患者的生存期比伴有执行功能障碍但无FTD的患者要短。

　　ALS认知行为量表（ALS CBS），以及爱丁堡ALS认知和行为筛查（ECAS）都是经过验证的量化认知行为改变程度和亚型的工具，该工具专门针对ALS患者。

　　如何诊断ALS？

　　多项国外研究表明，ALS诊断延迟平均约8～15个月。因此，尽早诊断ALS很有必要。

　　1. 警惕早期临床表现为ALS的患者

　　➤ 约25％的ALS患者以延髓症状起病，表现为吞咽困难、言语不清、舌肌萎缩及纤颤；

　　➤ 约5％的ALS者以呼吸系统等症状起病，出现憋气、活动后气短等呼吸肌无力表现；

　　➤ 约70％的ALS患者以肢体症状起病，主要包括肢体无力、肌肉萎缩、肌肉纤维颤动。

　　2. 重视具有ALS可疑危险因素的患者

　　Meta分析表明铅／重金属暴露、杀虫剂暴露、有机溶剂暴露、头部外伤／损伤史及既往遭受电击等，显著增加ALS风险，临床应重视具有可疑危险因素的患者。

　　3. 诊断标准

　　ALS的诊断主要依赖于临床评价和电生理研究的支持，神经影像和多种血液和脑脊液（CSF）可用于排除其他可能的诊断。脑和脊MRI对于排除其它累及UMN的疾病非常重要。电生理检查对排除其他疾病如多灶性运动神经病很重要，并可显示广泛性LMN受累。

　　ALS诊断的基本条件 ：

　　➤ 病情进行性发展；

　　➤ 临床或神经电生理证实有下运动神经元受累的证据；

　　➤ 临床查体有上运动神经元受累的证据；

　　➤ 排除其它疾病。

　　表2 国内外有关ALS的两种诊断标准

　　需要进行哪些鉴别诊断？

　　在ALS早期阶段，神经系统检查可能只显示UMN或LMN特征，异常表现可能仅限于特定区域。这一阶段的鉴别诊断很多，包括以运动神经元损伤为特征的疾病，或模拟运动神经元广泛性损害的疾病，如运动神经病、获得性肌病、肌营养不良、重症肌无力、人类免疫缺陷病毒（HIV）相关脊髓病、副肿瘤性神经病、维生素B12缺乏，以及脑和脊髓受累为主的疾病。

　　其他运动神经元疾病可与ALS十分相似，特别是在病程早期。成人型脊髓性肌萎缩症（SMA）、脊髓延髓肌萎缩症（SBMA或肯尼迪病）和脊髓灰质炎后综合征等均应在考虑范围内。良性肌束震颤综合征（BFS）可引起肌束颤动，但不导致肌无力和肌电图失神经征象。遗传性痉挛性截瘫（HSP）可表现为局限于下肢的UMN体征。

　　1. 颈椎病

　　➤ 延髓不受累及；

　　➤ 颈椎病往往伴有感觉异常和尿便障碍。颈椎MRI异常改变的程度，脊髓是否受压，髓内有无变性信号，也是鉴别诊断的重要依据；

　　➤ 针肌电图符合根性分布的神经源性损害，胸锁乳突肌、胸段脊旁肌正常。

　　2.肯迪尼病（KD）

　　KD与ALS鉴别诊断见下表。

　　3. 平山病

　　➤ 又称青少年上肢远端肌萎缩症，主要症状表现为一侧或双侧手及前臂无力，单侧多见，但平山病手部肌肉萎缩进展缓慢，多数是自限性，以小肌肉（大小鱼际肌、骨间肌）显著，主要累及C7，C8，T1水平。不会出现上运动神经元受累体征。通常肌电图检查显示萎缩肌呈神经源性损害。

　　➤ 屈颈位颈椎MRI表现为颈髓前移，变平，硬脊膜外腔增宽并可见异常流空信号

　　4. 多灶性运动神经病（MMN）

　　➤ ALS与MMN早期均可表现为局限性的肌肉萎缩无力，不过MMN病程发展更为缓慢，多年后症状可仍较局限；

　　➤ 节段性运动神经传导测定发现传导阻滞是MMN的特点，针极肌电图在临床未受累肌肉往往正常，与ALS所表现的广泛性失神经和神经再生不同；

　　➤ MMN静脉注射免疫球蛋白有效。

　　5. FOSMN综合征

　　➤ 口周、鼻周或口腔内感觉异常是 FOSMN的首发特征性症状。逐渐出现延髓肌麻痹，上肢肌无力和萎缩。颈部肌肉无力以伸肌为主，所以有垂头现象；

　　➤ 面部感觉障碍可先于运动症状数年出现，这提示对于所有表现为中枢性三叉神经感觉异常的患者，均应考虑 FOSMN可能；角膜反射减退或消失，可通过瞬目反射进一步证实；

　　➤ 可出现V、VII对颅神经支配肌肉萎缩，表现为“狰狞”面容；

　　➤ 尽管 FOSMN主要为下运动神经元受累症状，少数患者可出现上运动神经元损害的体征。

　　6. 副肿瘤性ALS

　　➤ 神经系统临床症状体征可以与ALS患者完全相同，但是患者体重下降往往较明显，全身检查可以发现恶性肿瘤。肿瘤及时切除后，部分患者症状可以改善；

　　➤ 对于老年患者，尤其需要注意筛查，排除合并肿瘤的可能性。

　　临床治疗方法都有哪些？

　　多学科治疗是临床管理的主体，已被证明可以改善生活质量和生存率。美国神经病学研究院和欧洲药品管理局（EMA）建议遵循多学科治疗原则。

　　1. 多学科的评估与跟进

　　ALS患者可以从多学科门诊诊治中获益，包括神经科医生、物理治疗师、职业治疗师、语言治疗师、营养师、呼吸治疗师、社工、医疗设备专家的全面支持，可以帮助ALS患者获得更满意的生活质量。

　　2.无创通气

　　ALS患者死亡的最常见原因，就是呼吸衰竭。一旦患者出现端坐呼吸，或用力肺活量（FVC）降低时，则应考虑开始无创通气治疗。一项随机对照研究显示，使用无创通气可使ALS患者生存期延长205天。

　　3.经皮内镜下胃造瘘术

　　ALS患者后期常常无法吞咽和咀嚼，还会增加吸入异物、体重减轻、脱水的风险。当患者失去吞咽功能，或体重减轻超过10%时，则应考虑经皮内镜下胃造瘘术，方便患者服药和补液。

　　4.药物治疗

　　目前FDA批准的ALS治疗药物有两种：利鲁唑和依达拉奉。虽然都不能治愈，但可减缓病情发展。

　　利鲁唑是一种谷氨酸受体拮抗剂，随机安慰剂对照试验显示，利鲁唑可使患者生存期平均延长3个月。利鲁唑的剂量是50 mg po bid，不良反应包括无力、僵硬、恶心、腹痛和肝酶升高。

　　依达拉奉是最近获批的药物，是一种自由基清除剂。在安慰剂对照研究中，依达拉奉减缓了疾病进展对患者日常活动的影响。这种药物在第1个月连续14天经静脉输液给药，然后从第2个月的14天中接受10天的给药，输液时间约为1小时，为了方便输液，可以留置导管。不良反应包括过敏反应、头痛和瘀伤等。

　　5.辅助饮食

　　对于新近诊断为ALS的患者，有没有办法，能拦住病魔的脚步，让自由留久一点呢？一项发表于JAMA Neurology的新研究表明，吃高水平抗氧化营养素、类胡萝卜素食物，比如：水果、蔬菜、高纤维谷物、鱼类、家禽，似乎能让ALS患者“好一点”。

　　但也有专家评论表示，由于实验设计的局限性，这项结果只能证明相关性，不能证实因果性。

　　6. 对症及支持性策略

　　很多不同的策略已被用于管理其他的身体及心理症状，但其中大多数尚未经过全面的评估。因此，迫切需要专业的姑息治疗。下表介绍了现有的对症及支持性策略，并概括了指南推荐及相关证据。

　　表4 治疗ALS的现有对症及支持性策略