血尿定位的实验室诊断

李克成 潘旭萍 姜领（山东荣成市人民医院 264300）

血尿是临床常见的症状，是提示泌尿系统有严重疾病的重要信息。正常尿液 中红细胞很少，一般不超过 3/HPF。显微镜下红细胞>3/HPF，称镜下血尿；肉眼见到不同程度红色混浊如洗肉水样或有血凝块，称肉眼血尿[1]。国外统计，普通 人群中血尿发病率为 1%， 女性较多， 其中肾脏疾病占 60%， 尿路感染病变占 22%， 恶性肿瘤占 13%，其他疾病占 5%。 尿液中红细胞受渗透压、pH、以及泌尿系统部位不同等因素影响形态有很大 的变化。根据尿液中红细胞形态的改变又将血尿分为非肾小球源性血尿，即均一 性血尿；肾小球源性血尿，即多形性血尿；混合性血尿三种。尿沉渣镜检时不但要注意红细胞的数量， 还必须注意红细胞质的改变即红细胞的大小、 形态的变化。 尿中红细胞的数量反映损伤的程度，而红细胞的形态反映损伤的部位，因此检测红细胞形态改变可以作为血尿定位诊断及鉴别诊断的重要方法之一。 本文就目前国内实验室应用的诊断标准和方法做如下总结：

1．尿液中红细胞的形态

1．1 正常红细胞形态

（1）新鲜红细胞：呈均匀，中心淡黄色的双凹圆盘状结构，有折光性；

（2）皱缩形红细胞：见于高渗性尿液中，体积变小，似锯齿形、棘形或桑葚形。 如有高渗棘形红细胞，可将尿用蒸馏水稀释 1-2 倍，静置 10 分钟后观察，如细 胞形态恢复正常，说明该皱缩形红细胞由于尿液本身渗透压增高所致，否则即为 病态棘形红细胞。

（3）影形红细胞：见于低渗尿液中，红细胞胀大，使血红蛋白溢出，仅留下细 胞膜。

1.2 异常红细胞形态：有多种类型，参看各类文献大致分为以下四类[2]：

1.2.1 大小变化：患者本身血液中 RBC 平均体积（直径）的大小直接决定着尿液 中 RBC 形态的大小，红细胞呈典型的大小不一。大红细胞直径≥8μm，小红细胞 直径≤7μm，形态均与正常红细胞无显著差异。

1.2.2 外形轮廓改变：

（1） 棘形： 细胞质由内向外侧伸出一个或多个芽孢样突起， 也称芽孢状红细胞；

（2）锯齿形（车轮状） ： RBC 表面出现大小高低基本一致的突起，均匀分布；

（3）皱缩形（桑葚状、星芒状） ：红细胞因脱水而成颜色较深 的皱缩球体，直径变小，厚度增加，高渗尿液中常见。

1.2.3 血红蛋白含量变化：患者血液红细胞内血红蛋白的含量与尿液中红细胞内 血红蛋白的含量有一定关系， 但疾病状态下尿液中红细胞内血红蛋白含量的改变 更具有临床意义。

（1）环形红细胞（面包圈样） ：因细胞内血红蛋白丢失或胞浆 凝聚，形成面包圈样空心圆环；

（2）古币样红细胞：因血红蛋白丢失形成四方形 或三角形中空状态， 形似古钱币；

（3） 颗粒样红细胞： 胞质有颗粒状的间断沉积， 血红蛋白丢失；

（4） ：影红细胞：红细胞膜极薄，血红蛋白流失，红细胞成淡影 状态，即将破坏消失，在低渗尿液中常见。

1.2.4 破碎状态：自然破碎或机械性破碎后可形成各种形状的红细胞碎片，主要 有一下几种类型：

（1）新月形红细胞：形如半月形或半圆形；

（2）三角形红细胞： 形似各种大小不等的红细胞；

（3）星形红细胞：多边多角小星形；

（4）其他不规 则形红细胞碎片。

2.诊断标准[2] 2.1 形态学标准

2.1.1 均一性红细胞：红细胞大小及形态多正常，红细胞形态不超过 2 种，该种 红细胞占 80%以上， 可有少数多形性红细胞，但所占比例<20%， 提示非肾性血尿。

非肾性血尿主要见于肾小球以下部位和泌尿道毛细血管破裂的出血，如泌 尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤、泌尿系外伤出血等。红细胞未受肾小球基 底膜挤压，因而其形态正常。来自肾小管的红细胞虽可受 pH 及渗透压变化的作 用，但因时间短暂，变化轻微，故呈均一性血尿。

2.1.2 多形性红细胞：大小不一，形态不规则，畸形比例>80%，尿中红细胞形态 超过 2 种，红细胞＞8000 个/ml，提示肾小球源性血尿。

红细胞体积可相差 3-4 倍，可见大红细胞、小红细胞、棘形红细胞、皱缩红细胞、面包形红细胞、新月 形红细胞、颗粒形红细胞等，其血红蛋白含量不一。仅有一种不能直接诊断，同 时结合尿蛋白、尿管型以及尿液沉渣中增多的细胞碎片等结果，综合诊断价值会 更大。临床见于急性或慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾病综合 症。

2.1.3 混合性红细胞：以上两种细胞形态混合存在，其中一种>20%或另一种＜80%，即诊断多形性红细胞为主或均一性为主的混合性血尿。

混合性血尿提示出血不是来源于一个部位，有肾小球性，也可能伴有非肾小 球性的下尿道出血。

混合性血尿有二种情况：一种以多形性红细胞为主，伴均一 性红细胞的混合性血尿，提示以肾小球病变为主伴有不同程度非肾小球病变；如 以均一性细胞为主，伴不同程度多形性混合血尿，提示非肾小球疾病为主，伴有 不同程度的肾小球疾病。

2．2 仪器法区分的标准(UF1000)

2.2.1 均一性红细胞： 仪器将 70%红细胞前向散射光（RBC-P70 Fsc）>100ch 且红细胞前向散射光 分布宽度（RBC-Fsc-DW）<50ch 称为均一性红细胞（isomorphic RBC） 。

2.2.2 非均一性红细胞（dysomorphic RBC） ： （1）RBC-P70 Fsc<70ch，RBC-Fsc-DW 可以>50ch,也可以<50ch； （2）RBC-P70 Fsc<70ch RBC-Fsc-DW<50ch，小细胞均一性肾性血尿。

2.2.3 混合性红细胞（mixed RBC） ： （1）RBC-P70Fsc>100ch 且 RBC-Fsc-DW>50ch； （2）RBC-P70Fsc 70-100ch 之间 RBC-Fsc-DW 可大于 50ch 也可小于 50ch。

3． 肾小球源性多形性红细胞形成机制 血尿产生的机制至目前为止有三种解释，一是所谓的肾小球机械挤压学说。 即当血液流经肾小球毛细血管袢时， 由于血液压力作用使红细胞从血管壁挤压入 球囊腔形成多形；二认为肾小管内环境对红细胞胞内 pH 值及膜成分的影响导致 红细胞发生多形性改变；但这两种观点未通过系统实验验证。第三种解释为南京军区南京总医院肾病研究所黎磊石教授等经实验证实肾小管髓袢渗透压梯度作 用学说[3]：红细胞在一系列渗透压变化的影响下，形态发生了明显的变化，由均 一型变为多形型。其中的关键是最低渗透压必须达到 100mOsm/Kg•H2O 左右，此 时发生红细胞的破裂、皱缩，随后当渗透压提高为等渗和高渗时，红细胞呈现典 型的多形型特征， 并且这种改变是不可逆的。 在肾小管功能受损或速尿剂使用时， 水的转移发生障碍， 导致髓袢上至厚壁段渗透压维持在较高的水平 （>100mOsm/Kg •H2O） ，红细胞流经此处时，本应发生的变形过程将不再出现，所以不会有多形 型红细胞尿。

4． 血尿来源定位及肾性血尿鉴别诊断的检测方法[2]

4.1 肾穿刺活检：临床上一般以肾穿刺活检作为金标准进行确诊，但这是一种侵 入性检查方法，有一定危险性。 应用非侵入性的、对新鲜尿液中红细胞形态进行观察和分析，是鉴别肾性和 非肾性血尿十分有效的辅助方法。非染色尿沉渣镜检方法一般用做初筛，发现大 量红细胞后采用以下介绍的方法定位血尿的来源。

4.2 形态学方法

4.2.1 2%曙红生理盐水沉渣检查：是常用方法之一 ，它具有等渗、杂质少、细 胞着色力强、结构清晰。颜色鲜明、背景清楚等优点，它将红细胞、有活性白细 胞染成粉红色，死亡白细胞染深红色，管型染深粉红色，背景染淡粉红色。[4]

4.2.2 棘形红细胞百分率法： 即红细胞具有 1 个或者多个胞质突起的炸面圈样形 态，是肾小球性血尿的特征性典型表现。目前比较公认的鉴别标准是棘形红细胞 ≥5%作为评价肾性血尿的依据；其灵敏度和特异性均为 100%。

4.2.3 畸形红细胞百分比：畸形红细胞一般认为包括有棘形红细胞、小红细胞、 球形红细胞、戒指样、面包圈样、影形红细胞、靶形红细胞、颗粒形、古钱币形、 花环状及破碎红细胞等。畸形红细胞＞70-80%为肾性血尿，在 20-70%为混合性 血尿，＜20%为非肾性血尿。灵敏度和特异性均为 90%以上，如用相差显微镜灵 敏度和特异性会更高。

4.3 仪器检测方法 使用血细胞分析仪测定尿液和血液中平均红细胞（MCV）值并加以比较是一 种较为快速简便的方法。将血尿进行离心沉淀（肉眼血尿除外） ，取沉淀物加入 到血细胞分析仪用稀释液中进行一定比率的稀释，然后上机测定。采用血细胞分 析仪测定需要有一定数量的红细胞，最好没有或少有白细胞和上皮细胞，以免这些成分造成干扰和堵孔，适合于采用末梢血进行分析的半自动血细胞分析仪，不 适合采用静脉血的全自动仪器。 目前利用尿红细胞 MCV 区分肾性和非肾性血尿的 研究大致有以下几种：

4.3.1 尿红细胞体积分析法： 根据测定尿红细胞平均体积（U-MCV）以及尿红细胞容积分布曲线（EVDC） 分布情况确认肾性血尿。

肾性血尿的特征为 U-MCV＜70fl，EVDC 呈明显的左移和不对称分布；非肾性血尿表现为 U-MCV＞80fl，EVDC 不左移且呈对称分布或混合 性分布。也有学者仅仅设定一个鉴别界限，如果以尿 MCV＜72fl 为区别肾小球与 非肾小球性血尿的界限，对肾小球性血尿的诊断符合率为 90%，对非肾小球性血 尿的诊断符合率为 96%。另外如果尿 EVDC 的峰值小于正常外周红细胞平均体积 者为肾小球分布；对诊断肾小球血尿敏感度为 94%，特异性 96%，均较其他方法 高，此法简单、快速、精确，可排除检查者的主观判断的误差，便于推广。

4.3.2 血液-尿液红细胞体积比值法： 考虑到人体血液中红细胞体积可能会影响尿液中红细胞体积， 有学者提出根 据其体积大小的比值来鉴别肾性血尿。 计算血液中红细胞 MCV/尿液中红细胞 MCV （B-MCV/U-MCV） ，如果两者比值增高则提示肾性血尿的可能性加大。谢绍宁报道 肾小球性血尿患者的 B-MCV/U-MCV 比值明显大于非肾小球性血尿患者， 且差异显 著。以比值≥1.10 作为诊断非肾小球性血尿的界限，其敏感性为 88%。特异性为 91%，符合率为 93%。若结合畸形红细胞≥40%为界限，则结果具有高敏感性和特 异性，符合率为 100%。

4.3.3 血液-尿液红细胞体积差值法： 同样为了克服某种病理情况下， 人体红细胞体积变小给鉴别肾性血尿带来的 干扰，有学者通过计算血液和尿液中红细胞 MCV 的差值即(B-MCV）－(U-MCV)来 鉴别肾性血尿。谭春艳的实验结果显示当差值＞13fl 时，诊断为肾小球性血尿， 差值在 9～13fl 时不排除肾小球性血尿，差值低于 9fl 时为非肾小球性血尿。该 方法敏感性为 94.9%。特异性为 100%，但血 MCV 低者可能出现假阴性。

4.4 流式细胞术： 为一种新的细胞检测方法，即测定抗血红蛋白抗体或抗 Tamm—Horsfall 蛋 白抗体染色的红细胞，以鉴别血尿来源。

5． 测定时注意事项

5．1 标本要新鲜: 标本放置时间过长会造成细胞破坏、 细菌生长，甚至改变细胞形态影响检测。 最好留取