临床出血倾向评估及筛选试验的应用

一、门诊患者出血倾向的评估

　　对怀疑血小板减少，或者血管壁脆性增加的患者，可以进行毛细血管脆性试验、血小板计数和出血时间(BT)的检测。BT的检测过去我们常用Duke法检测出血时间，但由于扎针深度较难统一，现在已基本不用。目前推荐使用出血时间测定器法。测定器中含有统一规格的小刀，按下按纽后可以保证每次切割的伤口宽度及深度保持一致，同时用脉压带加压，BT为2.5～9分钟。出血时间延长，提示为血管性疾病或血小板缺少。

　　但是BT结果敏感性不高，一些有轻度血小板减少的患者，BT仍可正常。这时，我们可以进行阿司匹林耐量试验(ATT)检查。有出血倾向的患者服用0.6克阿司匹林后2小时和4小时所测得的BT比服药前延长2分钟以上，为阳性。该试验有助于检测出有轻度出血性疾病的患者。单纯性紫癜患者血小板计数和BT均正常，毛细血管脆性试验可为阳性，但也有假阴性者。 　　门诊经常遇到应用抗凝药物的患者。由于抗凝药物的不同，我们对其出血倾向评估所监测的指标也不同。

　　①对于口服华法林抗凝的患者，在开始口服抗凝剂时，应每天测凝血酶原时间(PT)共5天，以后每周2～3次，共1～2周。使PT维持在正常对照值的1.0～2.0倍，即25～30秒。凝血酶原时间比值(PTR)=受检患者PT/正常对照PT(正常值为1.00±0.05)，口服华法林患者维持在1.5～2.0为最佳。WHO推荐凝血酶原时间的国际化比率(INR)作为口服华法林的监测指标。INR=PTRISI(ISI为国际敏感指数)，ISI越低，INR越准确。一般以选用ISI值小于2.0的组织凝血活酶为妥。口服华法林用于预防血栓形成时可使INR达1.5，用于治疗时可使INR达2.0～3.0为宜。

　　　②口服阿司匹林抗凝者，由于阿斯匹林可抑制花生四烯酸合成酶,减少血栓烷 A2(TXA2)形成,从而抑制血小板聚集和释放反应，防止血栓形成。若服用剂量大时，阿司匹林也可抑制血管内皮细胞合成前列环素，前列环素对血小板的聚集有强抑制作用，若前列环素合成减少，则有利于血栓的形成。因此应对口服阿斯匹林的患者应进行出血时间、血小板聚集功能和血小板计数的监测。出血时间(BT) 推荐用出血时间检测器法。维持BT检测值是参考值(6.9±2.1分钟)的1.5～2.0倍为宜。血小板聚集试验(PAgT) 应用抗血小板功能药后使PAgT的抑制率维持在参考值的30%～50%。血小板计数减低以参考值低限(100×109/L)的50%～60%(即50～60×109 /L)为宜。

　　③低分子量肝素(LMWH)是指相对分子量在1000～6000(平均<5000)的肝素。皮下注射每天一次的常规LMWH，勿需监测；但剂量增大时可考虑作LMWH监测及血小板计数监测。治疗中LMWH的血浆浓度维持在0.5～1.0抗因子Xa单位/ml较宜。