贫血的实验室检测程序和诊断

贫血的诊断主要依靠检查外周血的血红蛋白（Hb）、红细胞数（RBC）和红细胞比积（Hct）。贫血的形态学分类需要借助红细胞三个平均值等参数。网织红细胞计数是每个贫血病人必须检查的项目，它对于鉴别贫血的基本性质有重要意义。直方图的观察分析，血涂片红细胞形态、大小等特征的观察对贫血的鉴别诊断有重要参考价值。对于缺铁性贫血、巨幼细胞贫血和溶血性贫血，必要的生化检查是必不可少的。溶血性贫血又是一大类贫血，病因很多，需要按照一定的程序进行检查。骨髓检查必须掌握临床适应证。

　　有关贫血的诊断，应当按以下程序进行：

　　1. 判断有无贫血和贫血的程度，可以通过检查Hb、RBC和Hct三个参数得出结论。其中以Hb检查最为关键，成年男性两次检查Hb<120g/L，成年女性两次检查Hb<110g/L就可以诊断（居住在高原地区者除外）。贫血程度也主要根据Hb，低于上述标准，至91g/L以上为轻度贫血，61～90g/L为中度贫血，31～60g/L为重度贫血；≤30g/L为极重度贫血。一般来讲，贫血时Hb和RBC数减低是一致的。每减少10g/LHb与减少0.33×1012/L RBC数相当。但是，缺铁性贫血时Hb减低的程度明显于RBC数；而巨幼细胞性贫血时RBC数减低的程度明显于Hb。

　　诊断贫血时，一定要排除自身的生理性变化。年龄、性别、妊娠、精神因素、生活的地理位置都会影响Hb和红细胞的数量。例如，新生儿的红细胞和Hb较高，两周后恢复正常；女性由于月经和内分泌影响，RBC和Hb都比男性偏低；妊娠中后期，由于血容量增加，RBC和Hb相对减低；激动、恐惧、寒冷会使RBC和Hb一时性增高；长期生活在高原地区的人，RBC和Hb偏高。此外血容量的变化（如脱水和水肿）也会影响RBC、Hb和Hct的检测结果。

　　2. 从形态学分类上对贫血的类型做出诊断，可以通过四个参数，即红细胞平均容积（MCV）、红细胞平均Hb含量（MCH）、红细胞平均Hb浓度（MCHC）以及红细胞容积分布宽度（Red Cells Volume Distribution，RDW）进行分析，见表1、2。其中RDW是反映红细胞大小不等程度的参数，用红细胞体积大小的变异系数表示。仪器可以在很短的时间内测量10万个红细胞的体积，计算出均值（ ）和标准差（s），然后计算出结果。参考值范围0.115～0145。

　　表1 贫血的形态学分类及常见疾病

　　表2 不同情况的RDW和MCV与常见疾病的对应关系

　　1. 贫血形态学分类时，还应当结合红细胞直方图分析。正常的红细胞直方图，其峰值所对应的是红细胞的MCV，其底线的宽度基本代表RDW，基本上呈现一个正态曲线。从直方图上形态变化上可得到不同贫血的诊断特点，例如缺铁性贫血为小细胞性贫血，直方图曲线左移；而缺乏叶酸或维生素B12的营养不良性贫血为大细胞性贫血，直方图曲线右移；铁粒幼细胞性贫血会在直方图上出现双峰，表明患者有体积大小不同的两类红细胞。此外红细胞直方图还可以帮助临床医生估计治疗效果。例如，缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血，在治疗前红细胞中可能存在小红细胞与正红细胞和大红细胞与正红细胞两个群体，因此在直方图上可能有两个峰。随着治疗，红细胞形态逐渐趋于一致，直方图逐渐变成一个峰。直方图截距的出现和增高，可能提示有极小红细胞、红细胞碎片、巨血小板以及血小板聚集块的出现。在这种情况下，进行外周血片的人工显微镜检查是必要的和必须进行的。

　　2. 按造血的增生状况，可分成增生性贫血和不增生性贫血。一个简单的过筛试验是外周血的网织红细胞计数（RET）。网织红细胞是从幼稚红细胞向成熟红细胞发育过程中的过渡细胞，这类细胞在外周血中的数量反映了骨髓造血的情况。网织红细胞增加常见有溶血性贫血、缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血。网织红细胞减少常见有再生障碍性贫血。此外，网织红细胞计数还可以帮助临床医师判断贫血的治疗效果，在正确治疗后Hb和RBC大约需要1～2周时间才开始上升，时间缓慢，而网织RBC在3～5d内即可升高，因此可作为治疗效果评价的早期指标。在骨髓及外周血干细胞移植后，网织RBC也可作为移植是否成功的指标。

　　3. 外周血涂片红细胞形态的观察。除了对红细胞进行定量性检测外，认真观察外周血中红细胞的形态，对鉴别贫血的类型有着重要意义。正常红细胞大小不等，直径为6～9μm，体积相差并不悬殊（RDW<15%）。正常红细胞呈现为圆形双凹状，中心区域Hb含量相对周边较少，故呈现中心淡染，称为中心淡染区，约为红细胞直径的1/3。但是，在疾病状态下，红细胞的形态、大小、染色以及内部结构会发生变化，出现异常。例如，球形红细胞形态呈小球状，直径<6μm、厚度>2.6μm，主要见于遗传性椭圆形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、Hb病；靶形红细胞形态为中心出现Hb浓集，红细胞变薄，呈靶状，常见于地中海贫血、严重缺铁性贫血、某些Hb病、肝病和脾切除后；结构异常有嗜碱性点彩红细胞、卡波环、豪-周氏小体，主要见于增生性贫血，如溶贫、恶性贫血，也是病态造血的特征，如骨髓病态造血。

　　4. 了鉴别贫血病人是单纯贫血，还是同时伴有其它血细胞减少，则需了解该病人的其他血象，例如白细胞和血小板计数。一般缺铁性贫血、大部分巨幼细胞贫血和溶血性贫血为单纯贫血；而再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化以及部分溶血性贫血，如阵发性睡眠性Hb尿常伴有白细胞和血小板减少，称为“全血细胞减少”。

　　5. 必要的生化检查。有些贫血与造血原料缺乏有关，可以通过检查血清中相关物质帮助诊断；溶血性贫血是红细胞大量破坏产生的，因此可以通过反映胆红素代谢的生化指标进行初步诊断。

　　（1）缺铁性贫血的诊断可以检查铁代谢生化指标，如血清铁、血清总轶结合力、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、红细胞内游离原卟啉，转铁蛋白和转铁蛋白受体。缺铁性贫血的诊断应包括缺铁、缺铁性红细胞生成和缺铁性贫血三个阶段。缺铁期红细胞的各项参数和血清铁正常，只是骨髓铁减少、转铁蛋白受体减少；缺铁性红细胞生成期红细胞的各项参数正常，红细胞内游离原卟啉增加、转铁蛋白和转铁蛋白受体减少。

　　（2）巨幼红细胞贫血的生化检查主要是血清叶酸、VitB12水平测定，其水平减低。

　　6. 溶血性贫血的实验室检查。溶血性贫血（HA）是由于某一些原因使红细胞破坏增加或寿命缩短，超过了骨髓代偿能力所引起的一类贫血。溶血分血管内和血管外两种。血管内溶血是红细胞直接在血循环中破裂，红细胞的内在物质（Hb）被释放到血浆中。而血管外溶血是红细胞在脾脏，肝脏中被巨噬细胞吞噬后被破坏。这两种溶血的发病机制是不同的，因此，临床表现和实验室检验的特点也不相同。无论是血管内溶血，还是血管外溶血都要按照以下三个诊断步骤进行，做相应的检查。

　　（1）是否为溶血性贫血。实验室检查发现血清间接胆红素增高、网织红细胞增高、红细胞寿命明显缩短。

　　（2）溶血部位的鉴别见表3。

　　表3　血管内溶血和血管外溶血的实验室鉴别

　　（3）溶血原因的诊断。常用的特异性诊断试验有：抗人球蛋白试验，主要用于自身免疫性溶血性贫血的诊断；酸溶血试验，主要用于阵发性睡眠性Hb尿的诊断；红细胞机械脆性试验，主要用于遗传性球型红细胞增多症的诊断；Hb电泳，主要用于异常Hb病（如地中海贫血）的诊断；高铁Hb还原试验和变性珠蛋白小体生成试验可用于葡萄糖6磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症的诊断。

　　7. 骨髓检查。骨髓检查是诊断贫血及血液病的重要手段，经过以下检查仍不能确定诊断者需要骨髓检查，某些贫血，如巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、铁粒幼细胞贫血等则必须经过骨髓细胞学检查才能最后确诊。但是，骨髓检查对缺铁性贫血和溶血性贫血的诊断就不是必须的。