ESC／EASD最新心血管预防指南发布，阿司匹林依然坚挺

　　上医治未病，这句话放在心血管疾病上，实在是再合适不过了。心脏病发作、脑卒中来袭时的及时诊治当然重要，但防和治得双管齐下。把预防做好，危险因素控制好，能让多少患者绕开“鬼门关”啊。

　　而说到心血管疾病的预防，阿司匹林的出镜肯定少不了。在今年3月份ACC/AHA的《心血管疾病一级预防指南》更新时，奇点就对指南中阿司匹林使用的变化做了解读：别着急让阿司匹林离开一线预防。

心血管疾病你别飘，阿司匹林还提的动刀

（图片来源：Flickr/Marco Verch）

　　在近期的欧洲心脏病学会（ESC）年会上，ESC联合欧洲糖尿病学会发布的《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病》指南，对阿司匹林的一级预防应用，给出了更新更精准的建议。神药就是神药，仍然好用啊。

　　指南的具体推荐和变动是怎样的？看下面这张图就明白了[1]：

A级的证据，在循证医学时代一般就是最可靠的了

　　可以看出，阿司匹林在心血管高危/极高危糖尿病患者中的使用，证据等级从C级提升到了最高的A级。同时，阿司匹林的使用范围进一步精细化，心血管中低危患者都不再推荐使用；此外，质子泵抑制剂的使用，被指南首次推荐。

　　升级、精细化、首次推荐，这些名词背后有怎样的学问和门道呢？一个个排着队来解读，别急哈。首先，哪些糖尿病患者是心血管疾病高危/极高危群体，符合阿司匹林的使用范围呢？指南同样给出了判断标准。

这个分级，和一般人的心血管疾病风险评估还是有些区别

　　本次指南的判断标准，是在2016年ESC《心血管预防临床实践指南》[2]的基础上，考虑到糖尿病患者的特殊性改动而来的，用起来一目了然。这里的极高危是指10年内，心血管疾病死亡风险超过10%的患者，高危患者风险则是5-10%。

　　这种变动，应该说是大势所趋。ACC/AHA的指南中就强调，阿司匹林使用应该向着个体化前进，主要的适用对象，就是血脂、血压等其他危险因素控制不佳的心血管疾病高危群体[3]。明确了合适的患者，才能把阿司匹林的价值最大化。

　　所以在奇点看来，阿司匹林的使用趋势，应该算得上是心血管疾病的精准医疗，谁说只有抗癌才能精准化呢？虽然还不能靠基因和分子指标指导用药，但按着心血管风险评估走，就是精准用药的第一步。

心血管风险的基因评价，还有多久能真正普及化呢？

（图片来源：NASA）

　　说完患者群体，再说指南的证据等级升级，从C到A的升级，意味着支持推荐的证据更加充分了。ESC指南中的新证据，主要来自2018年公布的ASCEND试验结果，当时奇点也做过解读，这次就温故知新吧。

　　ASCEND试验，是目前评价小剂量阿司匹林对糖尿病患者心血管一级预防，规模最大的研究，共入组了15480名无心血管疾病的糖尿病患者，随访时间达到7.4年，使用的阿司匹林预防剂量是100毫克/每天。

　　试验结果显示，阿司匹林能使严重心血管事件的发生风险相对下降12%，但这应该没有体现阿司匹林的全部实力，结果受到了一些因素的影响。比如试验入组患者中，心血管高危的患者只有17%，服用阿司匹林的依从性只有70%；而他汀的使用达到75%，比真实世界里更高。

　　综合考虑的话，如果严格按照指南推荐，把阿司匹林只用到高危/极高危糖尿病患者上，预防的效果肯定会比这个12%更好。ASCEND试验的后续分析也显示，越是高危人群，使用阿司匹林预防的心血管事件发生数就越多[4]。

在用于高危（中）和极高危（右）糖尿病患者时，使用低剂量阿司匹林，可预防的心血管事件发生绝对值，比中低危高不少

（图片来源：NEJM）

　　不过，ASCEND试验被不少专家指出的一大问题，就是阿司匹林会导致消化道出血风险显著上升，很可能会抵消心血管预防的好处。对这一点，ESC指南也给出了解决办法：在阿司匹林使用的同时，配合质子泵抑制剂。

　　质子泵抑制剂，也就是大家熟悉的PPI，是治疗消化道出血的常用药物，预防出血也是一把好手。有研究显示，PPI作为预防用药，能使消化道出血的风险相对下降近80%[5]。

　　而在ASCEND试验中，服用了PPI的患者只有不到1/4，这可能是导致了试验中出血风险上升的原因之一。用ESC指南的原话说，就是“一级预防试验中扩大PPI的使用，可以更进一步放大阿司匹林的价值”。

　　对于这一点，中国医师协会内分泌代谢医师分会副会长、上海市第十人民医院教授邹大进，也在奇点的采访中做了强调。“在临床上很多医生害怕胃肠道出血，觉得多一事不如少一事，质子泵抑制剂，就能解决阿司匹林的这个问题。”

小贴士：如果吃的是阿司匹林肠溶片，记得是餐前空腹服用

（图片来源：Flickr/Marco Verch）

　　“在中国，很多患者存在高血脂、高血压、吸烟等危险因素，所以至少有50%的患者是心血管高危或极高危的。”邹大进教授说，“但阿司匹林的使用，在中国临床却是相当不足的，这种情况需要改变。”

　　邹教授说的50%数字，可能还有点保守了。2018年北京安贞医院团队的一项调查显示，心血管高危或极高危的糖尿病患者，在中国可能比例高达65%，远远高于欧美的情况[6]。面对这种现状，阿司匹林能不用吗？

　　而对于ESC指南推荐的阿司匹林+PPI联合应用，邹大进教授还表示，除了预防出血，也不要忘记质子泵抑制剂对幽门螺杆菌感染的抑制作用。中国可是幽门螺杆菌感染的高发区啊，这种好处，也可以算进阿司匹林的整体预防价值中。

　　说了这么多，阿司匹林的使用，整体人群从广泛到精细，用法从单兵作战到联合使用，都体现了四个字：越用越好。面对血脂血压血糖控得并不好的中国患者，它在一级预防上，还有的是发挥空间呢。