子宫肌瘤的诊疗分析

子宫肌瘤又称为子宫平滑肌瘤，主要由平滑肌细胞增生形成，其间有少量结缔组织。是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤。多见于30-50岁女性，其中以40-50岁发生率最高，占51.2%至60%，35-50岁年龄妇女约20%一25%患有子宫肌瘤。

发病机制：
确切病因不清，近年来的研究表明子宫肌瘤的发生，与该部位雌激素浓度增高有关，并通过雌激素受体，在共同调控下与孕激素受体表达增加有关。

诊断：
根据大量临床观察表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤，月经改变是肌瘤的主要症状，大约有30%至50%。诊断主要依据患者的临床表现，妇科检查，B超检查和术后病理检测。

症状和体征：
多表现为月经过多，经期延长或不规则出血，肌壁间肌瘤使宫腔内膜面积增大，子宫收缩不良及子宫内膜增生过长，常引起月经周期缩短，经期延长，月经过多。粘膜下肌瘤，即使小肌瘤也可以引起月经过多，导致严重贫血。而浆膜下肌瘤，常无月经改变，当肌瘤较大，子宫大于妊娠三个月时，可于下腹部触及到实性质硬的肿物，可为圆形或不规则形，妇科检查检查：肌壁间肌瘤与浆膜下肌瘤可触及子宫增大，表面有凸起。多发肌瘤时子宫表面呈不规则，带蒂浆膜下肌瘤，可扪及质硬球状肿物与子宫相连，粘膜下肌瘤子宫多为均匀增大，肌瘤位于宫颈口或脱出在**内，呈红色实性，表面光滑肿物，若伴感染肌瘤表面由渗出或有溃疡形成，排液有臭味.

辅助检查：
1.B超检查：通过B超检查，可以了解子宫肌瘤的生长部位，肌瘤数目，肌瘤有无变性，并可与卵巢肿物相鉴别。B超图像可见：子宫内膜回声移位变性，肌瘤呈圆形，低回声，肌瘤周围呈环形低回声线，肌瘤玻璃样变时肌瘤内呈均质回声，囊性变时中心呈透明暗区，肉瘤变时，回声增强不均匀。
2.探针探测宫腔深度和方向：探测时宫腔变形增长
3.诊刮时宫腔内触及其凸起面
4.宫腔镜检查可以观察粘膜下肌瘤的大小和位置
5.术后标本送病理组织学检查可确诊

治疗：
1.随诊观察：如肌瘤小，且患者无明显症状，或者无恶变征像可定期随访观察，每3到6个月定期复查，45岁以上患者肌瘤不大又无症状可定期观察，随绝经肌瘤停止生长，并逐渐萎缩。

2.药物治疗：适用于子宫小于两个月妊娠子宫大小，症状不明显或有全身情况不宜手术者。多用雌激素治疗和减少出血缩小肌瘤，缓解症状，但不能治愈。

2.1.丙酸睾丸酮：月经来潮第3到5天开始25到50毫克肌注，每3日一次，共8到10次，每月总量不宜超过300毫克，以免引起男性化。甲基睾丸素5mg舌下口含，每日2次，每月20日。
2.2.**释放激素激动剂（GnRH-a）目前临床上常用的GnRH-a有亮丙瑞林戈舍瑞林、曲普瑞林等。长期大量应用可使垂体GnRH受体数量减少，即GnRH-a的降调节作用，使垂体FSH和LH分泌下降。导致卵巢内分泌价降至自然绝经水平，而对激素依赖性疾病起到治疗作用。术前使用可使肌瘤缩小，减少出血，便于手术，围绝经期患者使用可使肌瘤缩小，进入绝经状态，避免手术。其副作用主要是出现更年期症状及骨质疏松，一般用药3到6个月，不超过六个月，现在也主张在应用GnRH_a时用反向添加治疗，给予雌激素，或雌激素加孕激素治疗。其原则是改善雌激素低下引起的症状。不影响原有的药物治疗作用，不产生由反向添加疗法引起的副作用。。
2.3.米非司酮是一种孕激素拮抗剂，近年来临床上试用以治疗子宫肌瘤，可使肌瘤体积缩小，但停药后肌瘤多再长大，每日口服10mg，连服3到6个月
2.4.达那唑用于术前用药或治疗不宜手术的子宫肌瘤。停药后子宫肌瘤可长大。服用达那唑可造成肝功能损害，此外还可有雄激素引起的副作用（体重增加、痤疮、声音低钝等）。
2.5.三苯氧胺阻断雌激素受体，抑制雌激素合成，是其水平下降而是月经量减少，体征一般不明显改善，目前应用不多。
2.6在子宫肌瘤患者出血期，若出血量多，还可用子宫收缩剂（如缩宫素、麦角）及止血药物（如如宫血宁、断血流胶囊），可起到一定程度的辅助止血作用。

3.手术治疗
手术指征：子宫大于两个半月妊娠子宫大小，无生育要求。肌瘤引起继发性贫血，保守治疗无效。肌瘤增长迅速。可以肉瘤样变，浆膜下肌瘤蒂扭转。肌瘤红色变性，引起急性腹痛。肌瘤压迫膀胱之城，引起压迫症状。粘膜下肌瘤，引起严重贫血。出现已上情况之一，应考虑手术治疗。

术式：
（1）肌瘤切除术将子宫肌瘤摘除而保留子宫的手术，主要用于40岁以下年轻妇女，希望保留生育功能者。适用于肌瘤较大；月经过多；有压迫症状；因肌瘤造成不孕者；黏膜下肌瘤；肌瘤生长较快但无恶变者。

（2）子宫切除术症状明显者，肌瘤有恶性变可能者，无生育要求，宜行子宫切除术。子宫切除术可选用全子宫切除或次全子宫切除，年龄较大，以全子宫切除为宜。术前须除外宫颈恶性疾病的可能性。