血液透析的常见并发症

  （一）技术故障

    1.透析膜破裂

    需换用新的透析器。

    2.凝血

    可以加大肝素用量，如遇机器故障停转，应及时排除。如停电需用手摇代替血泵。

    3.透析液温度过高

    立即停止透析，透析器内血液不能输回体内，病重者则需要输新鲜红细胞。

    4.硬水综合征

    应定期检查水软化的情况。硬水综合征是指因透析用水处理不当，在透析过程中引起以高钙和高镁血症为特征的急性透析并发症。可因透析用水未经软化，或因软化器过饱和而失效，或软化器控制监视部件故障而引起。可发生于透析开始后1h，透析中或透析后常见恶心、呕吐，血压增高且加大超滤率也不易控制。也可出现头痛、嗜睡、肌无力或感觉异常或皮肤烧灼感等症状，严重可致死。上述症状发生后，立即检查透析用水质量和测定血钙、血镁，并立即停止血透，改用低钙、低镁透析液重新透析至血钙、血镁浓度正常及症状缓解，出现高钙危象宜用依地酸二钠治疗。

    5.空气栓塞

    强调预防，一旦发生立即停止透析，夹住血液管路；左侧卧（右侧向上）头低脚高位至少20min，使空气停留在右心房，逐渐扩散至肺部；吸氧（面罩给氧）；右心房穿刺抽气；气体未抽出前禁止心脏按摩；注射脱水剂及地塞米松以减轻脑水肿；用高压氧舱治疗。

    6.发热

    透析开始后立即出现者为管道污染；1h出现者为致热源反应，可给氟美松5mg静脉注射，异丙嗪25mg肌内注射。

    7.出血

    动脉外瘘管脱落，连接血路及穿刺针松脱，都可以产生出血。

    8.透析液成分错误

    不同的成分错误产生不同并发症，如高血钠症、溶血。
 

    （二）临床急性并发症

    1.失衡综合征

    失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性医原性症状的总称。其原因目前普遍认为主要是由于血液中溶质浓度（主要是尿素）急速降低，使血液和脑组织间产生渗透压差，低钠透析液造成的钠平衡失调和透析液碱化剂的组成，血液pH的变化和HCO-3在血液与脑脊液间的浓度差也是不可忽视的原因。高效能透析器的使用，超滤量过大、过快，等等都是促成失衡综合征的因素。Port等人提出如下症状分级标准。

    轻度：头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩。

    中度：扑翼样震颤、间歇性肌肉痉挛、定向力丧失、嗜睡。

    重度：精神异常、全身肌肉痉挛、昏迷。

    这些症状可在短时间（30min）消失，也可持续24～30h，也有死亡的报道。

    2.透析性低血压

    透析中出现显著血压下降以至休克，使透析不可能充分进行。

    原因为：

    ①透析器血液导管的填充量太大，排水过多、过快，或透析膜破裂后漏血，使循环血量急剧减少；

    ②由于低钠透析液及尿素等溶质的清除，血浆渗透压下降，或低蛋白血症引起的血浆胶体渗透压低下；

    ③醋酸对心肌的抑制作用和扩张血管的作用；

    ④血管收缩力下降或反应性低下；

    ⑤透析器内残留消毒剂等等。
 

    防止方法为：

    ①选用适合于病人的低效率、小面积透析器，除水速度缓慢渐增，每天透析2～4h，逐渐延长每次透析时间，减少透析次数；

    ②采用体外超滤或序贯透析疗法，或应用透析液再循环方式进行透析；

    ③采用HF、HDF或BD高钠透析，包括钠梯度透析和细胞洗涤透析方法；

    ④血浆渗透压维持药的作用，防止血容量急剧减少，目前用安定，戍巴比妥制剂治疗痉挛。

    3.心律失常

    主要是由于血清钾、钙的变化，其次是由于透析血压下降，冠状循环血流量减少所致。在透析中特别是老年患者常出现心律紊乱。

    其防止措施为：

    ①稍提高透析液钾的浓度，减少其变动，缓解、纠正酸中毒；

    ②防止急速除水招致低血压，对冠状动脉硬化症及有心肌损害的患者应特别注意；

    ③对有动脉硬化的患者，应给予扩张冠状动脉药物；

    ④正在使用洋地黄的病例，必须相对地提高透析液中钾的浓度，同时注意洋地黄的体内积蓄量和使用量，出现心律紊乱时必须根据发生的原因及时准确地给予有效的处理。