病例资料
患者女性，47岁。主因上腹痛、恶心和非胆汁性呕吐1天于急诊就诊。腹痛部位主要发生在上腹部并伴有多次非胆汁性、非血性呕吐。患者曾于此次就诊前一天排便、排气，除7年前行腹腔镜胃旁路手术外，无其他既往病史。
患者入院时生命体征平稳，体温36.7 ℃，心率67次/分钟，血压155/86 mmHg，呼吸18次/min。体格检查发现脐下和上腹壁有既往腹腔镜手术疤痕。触诊上腹部压痛，无肌抵抗或强直。直立位X线检查显示左上腹部多发小肠袢扩张（图1）。
（图1）
实验室检查：白细胞计数11,400/mm3，其余正常。
腹部对比增强CT（CECT）扫描显示左侧腹部肠道呈同心圆状，提示肠套叠（图2）。
（图2）
患者行诊断性腹腔镜检查确诊。经中线开腹行粘连松解术并还原套叠肠管，术中发现近端小肠无活性，从离空肠吻合处切除105cm肠管并采用胃肠吻合器进行侧对侧吻合，实现肠道连续性（图3）。常规小肠切开术以3-0聚二恶酮(PDS)缝线连续缝合，随后以3-0丝线间断缝合。患者术后恢复良好，肠功能恢复后顺利出院。
（图3）
分析讨论
成人肠套叠多由良性息肉、梅克尔憩室、肠内脂肪瘤和恶性肿瘤等结构性病变引起。然而，由于越来越多的患者接受减重手术，逆行或逆蠕动肠套叠已被确定为Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)的长期并发症。逆行性肠套叠（RI）通常发生在空肠造口处，由于远端肠段套叠至近端肠段造成梗阻，如不治疗可出现肠绞窄或坏疽。此前有一些病例报告描述了开放性和腹腔镜RYGB手术后RI发生的情况。
此类患者肠套叠的诊断充满挑战，患者常见的症状有腹痛、体征减轻、便秘、恶心、呕吐。体格检测可发现上腹部或脐周压痛。患者腹部可有手术疤痕，提示既往腹部手术病史可能引发肠套叠。
本病的确切发病机制尚不明确，但其被认为是由于肠蠕动障碍引起的小肠梗阻，因此评估各个肠段的活性，防止肠缺血和狭窄形成非常重要。
此外，肠系膜脂肪变薄也增加了逆行性肠套叠的风险。RYGB 术后多数患者会出现体重下降, 脂肪含量较少,肠系膜变薄, 逆行性肠套叠阻力变小, 故术中多可见远端肠管连同周围系膜一起套入近端空肠。这也解释了为什么逆行性肠套叠好发于RYGB术后体质偏瘦的患者, 且多为术后远期并发症, 术后早期发生较少。
在该病的诊断中，CT扫描最有价值，可表现为同心圆套管征象。一旦确诊，应及时进行手术治疗。无肠管坏死者可行手法复位，且复位后需准确评估套叠肠管活性，如果已经出现坏死，可行坏死肠段切除、肠吻合术。尽管进行手术治疗，其复发率约为0.2%，死亡率约为1%-16%。
参考资料：
1.Akshay Kumar , Stephanie Ogbonda.et al.Retrograde Intussusception after Roux-en-Y Gastric Bypass.Cureus. 2020 Jun 25;12(6):e8825. doi: 10.7759/cureus.8825.
2.李旺勇,余作黔,等.全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术后空肠逆行性套叠一例.中华普通外科杂志.2010,25(9):705.
3.郭君, 张法标,朱延安.胃空肠吻合术后逆行性肠套叠1例.浙江省科学技术协会会议论文集.2013-12-12.
