敲重点|辉瑞Paxlovid与心血管常用药的相互作用和配伍禁忌

　　尽管辉瑞公司的新冠新药有比较详细的说明书，但美国全科医生和心脏科同行在这新药的用药问题上，更有经验，他们最新发表在美国心脏病学院（American College of Cardiology, ACC）综述，更仔细和更专业。

　　2022年10月12日，美国心脏病学院的官方杂志JACC在线发表了一篇重要综述，详细列举了新冠新药Paxlovid（Nirmatrelvir/Ritonavir，中文名：奈玛特韦片/利托那韦片）和常见心脑血管疾病药物之间的相互作用问题。

　　开门见山

　　心脑血管疾病和糖尿病患者，是新冠疫情下的高危人群。这个人群，服用辉瑞新药的患者比例高、获益最大的人群。

　　辉瑞新药Paxlovid的两个成分中，奈玛特韦（Nirmatrelvir）片是抑制新冠病毒的主要成分，利托那韦（Ritonavir）片是一个增强剂或者就是助推器。这个助推器，通过抑制肝细胞微粒体系统中降解奈玛特韦片的酶而增强奈玛特韦片的抑制病毒作用，但这些酶也是代谢很多心脑血管用药的关键酶，因此利托那韦片在抑制这些酶的同时，也就抑制了肝细胞对很多心脑血管疾病疾病药物的代谢：有些要经过代谢后，药效降低最后丧失；有些药则需要代谢或降解产物的方式起作用，也就是：利托那韦片可增加或降低这些心脑血管药物的浓度和作用时间，因此，辉瑞新冠新药与这些通常用于管理心血管疾病的药物共同给药可能会导致显著的药物相互作用，并可能导致潜在的严重不良反应。

　　临床医生了解这种相互作用并采取适当措施避免它们带来的潜在不利作用，至关重要。

　　这里，以极简的方式，把大致的药物相互作用快递给正处方、或即将处方辉瑞神药的同事们，详细的东西和点评，以后再说。

　　直入主题

　　书归正传，这篇文献综述的核心，就是下面这个英文表格，对懂英文的同事，一目了然：

　　心脑血管疾病用药和辉瑞神药的相互作用和推荐。

　　这种相互作用和推荐，有三种情况：

　　第一，安全用药：辉瑞新药与心脑血管用药可安全共用。在下文中，用绿色表示。

　　第二，调整剂量或暂停：辉瑞神药与某些心脑血管用药有潜在的相互作用。在运用辉瑞新药的过程中，需要调整这些心脑血管用药的剂量或暂停这些心脑血管用药。在下文中，用黑色表示。

　　第三，禁忌：用这些心脑血管疾病药物时，不能用辉瑞新药；或者，在应用辉瑞神药时，不能用的心脑血管疾病药物。在下文中，用红色表示。

抗血小板和抗凝药物

　　与辉瑞新药可一同安全应用的抗血小板和抗凝药：

　　阿司匹林 Aspirin

　　点评：阿司匹林是心脑血管疾病患者的一个重要用药，在服用阿司匹林的患者，可同时服用辉瑞新药，安全！ ——苍天有眼！

　　普拉格雷 Prasugrel

　　坎格瑞洛 Cangrelor

　　应用辉瑞新药时，需要调整剂量或暂停用药的抗血小板或抗凝药物：

　　氯吡格雷 Clopidogrel

　　点评：这药就是大家熟悉的波立维。辉瑞新药会降低氯吡格雷的浓度，导致血栓形成风险，因此这篇综述另外一个表格中，更详细的建议：对最近做个PCI（经皮冠状动脉介入治疗）或高危PCI史的患者，避免用辉瑞新药，或者，在应用辉瑞新药时，把氯吡格雷改为普拉格雷。其它心血管疾病患者，辉瑞新药可与氯吡格雷同用。

　　华法林 Warfarin

　　点评：华法林也是一个常见的、经典的抗凝药。因个体差异，辉瑞新药可增加也可以降低华法林的血药浓度，出血或者缺血的风险均有可能存在。这篇综述的建议是：在辉瑞新药和华法林共同应用期间，注意监测INR值并以此为根据调整华法林的剂量。

　　阿哌沙班 Apixaban

　　达比加群 Dabigartran

　　依多沙班 Edoxaban

　　用辉瑞新药时，不能用的抗血小板或抗凝药：

　　利伐沙班 Rivaroxaban

　　替格瑞洛 Ticagrelor

　　点评：以上两药都是常用的抗凝或抗血小板药物。它们和辉瑞新药的关系，配伍禁忌。——要么不用辉瑞新药，要么不用以上两药，或者，在医生的指导下，把以上两药之一，换成其它安全的、可与辉瑞新药共用的药。

降脂药

　　与辉瑞新药可一同安全应用的他汀和其它降脂药：

　　普伐他汀 Pravastatin

　　氟伐他汀 Fluvastatin

　　匹伐他汀 Pitavastatin

　　依折麦布 Eztimible

　　贝特类药物 Fribrates

　　PCSK9抑制剂：阿利单抗 Alirocumab 和依洛昔单抗 Evolocumab

　　应用辉瑞新药药时，需要调整剂量或暂停用药的他汀：

　　阿托伐他汀 Arovastatin

　　瑞舒伐他丁 Rosuvastatin

　　点评：这两药，是心脑血管领域内患者应用最多的药。辉瑞新药会增加它们的血药浓度，导致他汀相关的肌肉相关的不良反应增加。这篇文献综述更详细的建议是：在服用辉瑞新药期间，降低上面这两种他汀的剂量，或者停用这两种他汀。在辉瑞新药服用结束后，再继续服用以上两种他汀。

　　用辉瑞新药时，不能用的降脂药：

　　辛伐他丁 Simvastatin

　　洛伐他汀 Lovastatin

抗心绞痛药物

　　与辉瑞新药可一同安全应用的抗心绞痛药物：

　　美托洛尔 Metoprolol

　　点评：我国用美托洛尔的患者非常多。辉瑞新药与这药共用，安全。

　　普莱洛尔 Prepanolol

　　卡维地洛 Carvdilol

　　阿替洛尔 Atenolol

　　艾司洛尔 Esmolol

　　各种硝酸酯类药物 Nitrates

　　应用辉瑞新药时，需要调整剂量或暂停用药的药物：

　　拉贝洛尔 Labetalol

　　点评：本文献综述把拉贝洛尔放在抗心绞痛药物中，但在我国，拉贝洛尔更是一个产科的安全用药。辉瑞新药可降低拉贝洛尔的血药浓度，因此，辉瑞新药在与拉贝洛尔同用时，需要监测血压并根据血压的波动情况即使是调整药物。

　　用辉瑞新药时，不能用的抗心绞痛药：

　　雷诺嗪 Ranolarzine

降压药

　　与辉瑞新药可一同安全应用的降压药：

　　氢氯噻嗪 Hydroflumethiazide

　　点评：虽然安全，但这个药作为降压药而单独应用的情况比较少。

　　应用辉瑞新药时，需要调整剂量或暂停用药的降压药：

　　氨氯地平 Amlodipine

　　点评：辉瑞新药，使氨氯地平浓度加倍也就是相当于剂量加倍。

　　尼福地平 Nifedipine

　　非洛地平 Felodipine

　　地尔硫卓 Diltiazem

　　维拉帕米 Verapamil

　　多沙唑嗪 Doxazosin

　　点评：对五大类降压药的集中表述不好，在下面的“心衰药物”部分，还要涉及其它降压药。

心衰治疗药和部分降压药

　　与辉瑞新药可一同安全应用的降压药：

　　转换酶抑制剂（各种带“普利”两个字或者结尾带了“Pril”的药物）

　　坎地沙坦 Candesartan

　　奥美沙坦 Olmesartan

　　替米沙坦 Telmisartan

　　螺内酯 Spironolactone

　　恩格列净 Empagliflozin

　　达格列净 Dapagliflozin

　　卡格列净 Canagliflozin

　　夫拉塞米 Furosemide

　　托拉塞米 Torsemide

　　美托拉宗 Metolazone

　　氯噻酮 Chlorthalidone

　　点评：安全的药物比较多，其中不少也是降压药

　　应用辉瑞新药时，需要调整剂量或暂停用药的降压药：

　　厄贝沙坦 Irbesartan

　　点评：辉瑞新药使厄贝沙坦的浓度降低，降压效果下降。

　　氯沙坦 Losartan

　　缬沙坦 Valsartan

　　沙库巴曲/缬沙坦 Sacubitril/valsartan

　　点评：辉瑞新药使上述三个心衰/降压药的浓度增加，需要在医生的指导下调整剂量或换用其它更全的药物。

　　地高辛 Digoxin

　　点评：辉瑞新药使地高辛的浓度增加，地高辛的安全窗口很小，需要在医生的指导下调整剂量。

　　用辉瑞新药时，不能用的药：

　　依普利酮 Eplerenone

　　点评：因为克服螺内酯致男性乳腺发育的副作用，依普利酮是螺内酯的替代药，但辉瑞新药禁忌和依普利酮合用，在用辉瑞新药期间，可回到螺内酯几天。

抗心律失常药

　　与辉瑞新药可一同安全应用的抗心律失常药：

　　索他洛尔 Sotalol

　　用辉瑞新药时，不能用的抗心律失常药：

　　胺碘酮 Amiodarone

　　多非利特 Dofetilide

　　氟卡尼 Flecainide

　　决奈达隆 Dronedarone

　　普罗帕酮 Propafenone

　　奎尼丁 Quinidine

　　辉瑞新药与许多常用的抗心律失常药，有配伍禁忌，需要注意。

肺动脉高压用药

　　与辉瑞新药可一同安全应用的肺动脉高压治疗药：

　　安贝生坦 Ambrisentan

　　伊洛前列素 Iloprost

　　曲前列环素 Treprostinil

　　依前列醇 Epoprostenol

　　塞莱西帕格 Selexipag

　　应用辉瑞新药时，需要调整剂量或暂停用药的肺动脉高压治疗药：

　　里奥西呱 Riociguat

　　用辉瑞新药时，不能用的药：

　　波生坦 Bosentan

　　马西替坦 Macitentan

　　西地那非 Sildenafil

　　他达拉非 Tadalafil

　　辉瑞新药药我国常用的几种肺动脉高压治疗药，都有配伍禁忌。

免疫抑制剂

　　应用辉瑞新药时，需要调整剂量或暂停用药的免疫抑制剂：

　　麦考酚酸酯 Mycophenolate

　　用辉瑞神药时，不能用的免疫抑制剂：

　　环孢素 Cyclosporine

　　他克莫司 Tacrolimus

　　西罗莫司 Sirolimus

　　点评：对接受心脏移植或肾移植等器官移植的患者，需要注意了——很多免疫抑制剂，与辉瑞新药都有配伍禁忌，不能同用。

抗炎药

　　与辉瑞新药可一同安全应用的糖皮质激素：

　　强的松龙 Prednisolone

　　应用辉瑞神药时，需要调整剂量或暂停用药的糖皮质激素：

　　地塞米松 Dexamethasone

　　甲强龙 Methylprednisone

　　强的松 Prednisone

　　用辉瑞新药时，不能用的抗炎药：

　　秋水仙碱 Colchicine

　　点评：秋水仙碱既是痛风急性发作期的治疗药，也是一个难治性心绞痛的二线用药。

　　利益冲突声明

　　本文和任何药物生产厂商、医院、学术机构和组织机构无任何利益关系。

　　本小文章的目的

　　本小文章是为忙碌在一线的医生和药师，在作出更有利于患者的健康和安全用药决策时，添一匹砖、加一块瓦——提供点有限的、随临床实践深入而必将与时俱进的信息。