手部湿疹的病因、分类与治疗

　　手部湿疹是一类发生在手部的皮炎湿疹类疾病，也称手部皮炎，在国内一年发病率约为7.3%至11.8%，国外则为6.5%至17.5%，属皮肤科常见病。本病病因复杂，多因接触过敏物质或刺激物引起，也可由遗传特应性体质导致发病。疾病表现复杂多样，急性期可有红斑、丘疹、水疱、糜烂，慢性期则可见角化过度、脱皮、皲裂等。双手在日常生活中与外界接触十分频繁，任何因素的改变均会使病情发生变化，这使得手部湿疹常呈复杂的慢性经过，且治疗也较为困难。

　　一、病因

　　手部湿疹常由多种内源性或外源性因素共同引发。外界环境中的过敏物质及刺激物是发病的主要原因，如颜料或饰品中含有的镍、铬、钴等重金属；化妆品、洗涤剂中含有的防腐剂、芳香化合物；甚至是低刺激性的水或油脂类物质，在长期反复接触的情况下也可致病。除此之外，皮肤的物理性损伤如摩擦、搔抓等也是重要的致病因素。目前认为，外源性因素在手部湿疹的发病过程中主要是破坏皮肤屏障、降低表皮防御能力。当皮肤防御力下降后，外界的刺激物、致敏物以及病原体会更容易侵入皮肤，进一步破坏皮肤的修复能力和屏障功能，从而造成恶性循环。

　　除去外部环境的影响，许多内源性因素在手部湿疹的发生发展中也起到了重要作用。最常见的因素是特应性体质，这在所有手部湿疹患者中约占22%~37%。其他因素则有激素水平、药物、精神状态、免疫状况、吸烟等等。因此在患者就诊时应详细询问病史，寻找一切可能的致病原因。

　　二、疾病分类

　　目前对于手部湿疹没有统一的分类标准，主要根据病因和形态进行分类，常见类型如下：

　　病因分类

　　刺激性接触性皮炎（ICD）：此型是因长时间重复暴露于刺激物（低毒性物质）引起的皮肤炎症反应，症状严重程度通常与刺激物剂量、接触时间成正相关。大多数患者有湿水作业（接触肥皂或溶剂）或长期使用密闭性手套的经历，因此多见于家庭主妇。此型诊断通常基于相关刺激物的接触史，同时需使用斑贴试验排除接触性过敏。

　　过敏性接触性皮炎（ACD）：此型多是由T淋巴细胞介导的接触性迟发型变态反应，主要针对化学物质，尤其是镍、铬等。对于接触蛋白质类物质后迅速出现红斑、水疱、瘙痒等症状的患者称为蛋白接触性皮炎（PCD）或接触性荨麻疹，多见于厨师、屠夫等人群。此型需采用斑贴试验进行确诊。

　　特应性手部湿疹（AHE）：患者常有哮喘、花粉症或特应性皮炎的病史。由于皮肤屏障受损，此型患者易受外界刺激而发生ICD。变应原点刺试验和血清IgE检测有助于诊断AHE。

　　混合型及病因未定型：部分患者同时存在多种病因，称为混合型手部湿疹。另有约20%的患者不存在上述病因，属于病因未定型手部湿疹，对于此类患者常采用形态学诊断（见下文）。

　　2. 形态分类

　　角化型手部湿疹：多见于中老年人及男性，主要表现为境界清晰的局部角化斑块，常有干燥、脱皮，有时见裂隙样改变伴疼痛。此型易与银屑病相混淆，但红斑较为少见，也没有银屑病典型的鳞屑样皮损或指甲改变。

　　复发性水疱型湿疹：表现为手掌大量水疱伴瘙痒，常反复发作。严重时可累及足底并出现爆发性水疱，可称为大疱性湿疹。此类手部湿疹与汗腺功能无关，需注意与汗疱疹鉴别。接触性过敏反应或特应性手部湿疹也可能表现为相同的水疱疹； 在这种情况下，病因分类更为可取。

　　汗疱疹：是一种可累及手掌及足趾的水疱性疾病，与汗腺功能异常有关，又称出汗不良性湿疹。典型皮损为手掌部散在或成群分布的粟粒状小水疱，不易破溃，疱液吸收后可发生脱皮。春夏季高发，天气转凉后可自愈。

　　钱币状湿疹：又称盘状湿疹，主要表现为手背和手指圆形硬币大小的红斑，常见丘疱疹、水肿渗液及结痂。皮疹可逐渐扩大并累及身体其他部位。病程较慢，易复发。

　　指尖湿疹：或称慢性指尖皮炎，特点为局限于指尖的干燥、皴裂、鳞屑样损害，严重时可有疼痛。通常系指尖部长期接受慢性刺激导致皮脂缺乏所引起，常见于办公室人群。

　　三、治疗

　　1. 综合治疗 皮肤屏障功能受损是手部湿疹发病的中心环节，及时去除致病因素并加强对皮肤的修复是治疗成功的关键。所有患者都应长期使用润肤剂，并在工作和生活中正确使用手套进行防护。润肤霜应选择不含芳香剂和防腐剂的安全产品，以防造成刺激。此外，适当补充维生素及微量元素也有利于皮肤屏障的修复。

　　2. 外用药物 外用皮质激素药膏为一线治疗方案。激素种类应根据症状的严重程度进行选择。症状轻、病程短的患者可使用氢化可的松等弱效激素；若症状稍重，可选择曲安奈德等中效激素；对于重度慢性肥厚性湿疹，可选择倍他米松、卤米松等强效至超强效激素，必要时可加用角质松解剂，或是联合激光导入或封包治疗以促进药物吸收。激素应用时间不宜过久，通常建议强效激素连续应用不超过2周，对于症状严重的慢性手部湿疹不应超过8周，期间如果症状好转则改为维持剂量（每周2-3次）。

　　外用钙调磷酸酶抑制剂对手部湿疹也有一定疗效。此类药物属手部湿疹规范外用药，但近年来在皮炎湿疹类疾病的治疗中得到了广泛的应用，尤其对于特应性皮炎有良好疗效，因此特别适用于AHE患者。其他类型的手部湿疹需长期治疗时，可选择此类药物作为补充。

　　其他外用药物可视具体情况使用，如急性期有大量渗出时可用依沙丫啶或硼酸溶液湿敷；糜烂破损伴少量渗出时可使用氧化锌糊；合并感染时可外用抗菌制剂如百多邦、克霉唑乳膏等。

　　3. 光疗及局部放射治疗 UVA1、UVA/UVB以及窄谱UVB对中重度慢性手部湿疹有较好的疗效。浅层X射线可用于顽固难治的重度慢性手部湿疹，尤其适用于角化过度型手部湿疹。

　　4. 系统用药 作用较为有限。对重度急性期患者可选择短期（＜3周）口服强的松1mg/kgqd，或曲安奈德40-60mg单次肌注。对瘙痒、红肿严重者，可口服抗组胺药。维A酸类药物可用于外用激素效果不佳的重度慢性角化型手部湿疹。环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤可用于其他方案均无效的重度慢性手部湿疹，但由于副作用较强，用药期间应严格复查肝肾功能、血常规等。拟选用硫唑嘌呤的患者还应在用药前检测硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）水平，以确保用药安全。