《Lancet》：HCV感染——特殊人群的抗病毒治疗

　　近日，lancet 发表了一篇名为《丙型肝炎》的综述，本文将介绍该综述对特殊HCV感染人群的治疗意见。具体内容如下：

　　HCV/HBV合并感染

　　HCV通常是HCV/HBV共感染者肝病进展的主要因素。在这些患者中，HBV DNA浓度通常较低，但HBV可在清除HCV期间或之后重新激活。

　　一项对HCV/HBV合并感染者的meta分析研究显示，HBsAg阳性共感染者的HBV再激活发生率为24%（95% CI：19%-30%），而对于获得HBV感染临床治愈的共感染者，其HBV再激活率仅为为1.4%（0.8%-2.4%）。

　　因此，在给予DAA治疗之前，建议进行HBsAg、抗-HBc、抗-HBs检测。若HBsAg呈阳性，建议同时进行HBV核苷（酸）类似物（NAs）治疗以预防HBV再激活。DAA治疗结束后应继续NAs治疗12周，后可考虑停止NAs治疗并定期监测。

　　抗-HBc阳性的HBsAg阴性患者应密切监测血清ALT水平。若如ALT异常升高，应进一步检测HBsAg，如转阳应开始NAs治疗。

　　HCV/HIV合并感染

　　HCV/HIV共感染增加了疾病进展的风险，使患者罹患肝癌的几率增大。95%以上的HCV/HIV共感染者可在接受DAAs治疗8-12周后获得SVR。但有些抗HIV药物不推荐与DAAs合用或与之合用需调整剂量，或禁与DAAs药物合，在给予治疗之前，应评估DAAs和抗逆转录病毒治疗之间潜在的药物间相互作用。

　　合并慢性肾病

　　对于轻至中度患者的肾功能损伤[肾小球滤过率（估算）≥30 mL/min 1.73 m²]患者，无需调整DAA剂量。

　　不过，当患者的肾小球滤过率（估算）＜30 mL/min 1.73 m²时，或对于终末期肾病患者，最好使用格卡瑞韦/哌仑他韦（lecaprevir/pibrentasvir）治疗8-12周（基因型1-6），或使用格拉瑞韦／艾尔巴韦（grazoprevir/elbasvir）治疗12周（基因型1、4型）。

　　由于索磷布韦（sofosbuvir）的主要代谢产物——GS-331007会在肾脏损害期间积累，其虽然还未被最终证明会使肾功能恶化，但并没有被批准用于4或5期慢性肾病患者。

　　应对等待肾移植的患者采用合适的DAA方案，治疗时间取决于肝脏疾病的分期和肾脏供者是否为HCV阳性。

　　儿童患者

　　肝硬化和肝细胞癌在儿童中并不常见；然而，地中海贫血相关的铁超载、HIV合并感染和肥胖等因素可促进肝纤维化进展。DAA治疗已被证明对12-17岁体重超过35公斤的青少年安全有效。研究数据支持12周的索磷布韦/雷迪帕韦（sofosbuvir/ledipasvir）用于基因1、4、5、6型感染的青少年，索磷布韦+利巴韦林用于基因2型（12周）或基因3型（24周）感染的青少年。

　　美国食品和药物管理局（FDA）已经批准格卡瑞韦/哌仑他韦（glecaprevir/pibrentasvir）用于治疗基因1-6型感染伴或不伴代偿期肝硬化青少年。治疗持续时间取决于患者的治疗史、HCV基因型和患者是否有肝硬化。

　　FDA已批准对3岁及以上的基因1、4、5、6型感染儿童使用索磷布韦/雷迪帕韦。

　　失代偿期肝硬化和肝移植

　　对于接受肝移植时检测到HCV RNA的患者，会发生HCV再感染。若不治疗肝移植后的HCV再发性感染，受体有进展为纤维化淤胆性肝炎或肝移植物衰竭的风险。在过去十年里，用于治疗终末期丙肝疾病的肝移植病例减少了30%以上。HCV阳性的肝移植受者与非HCV感染受者的3年移植物存活率相似。对于等待肝移植的患者，DAA治疗的时机仍然存在争议。由于有肝失代偿的风险，应避免基于蛋白酶抑制剂的治疗方案。

　　实现SVR可以改善患者的终末期肝病模型（MELD）评分，间接降低肝移植的需求。然而，若MELD评分改善后肝病相关生活质量并未得到改善的话，可能仍需要肝移植。目前的共识是，经DAA治疗后，MELD评分＜20且无临床显著腹水和/或脑病的患者，比MELD评分＞20者更有可能从肝移植候选名单中被移除。在确保等待超过6个月的肝移植候选者接受了肝移植的前提下，可优先考虑对MELD评分在18-20分及以上的失代偿期肝硬化患者行肝移植和移植后的DAA治疗。

　　其他器官移植

　　移植后的DAA治疗是安全有效的。与未接受器官移植的患者相比，接受器官移植患者的SVR12率并无显著差异。器官移植后的DAA治疗应在患者病情稳定后开始。含蛋白酶抑制剂DAAs与免疫抑制剂（如钙调神经磷酸酶抑制剂、mTOR抑制剂）之间存在药物间相互作用，而NS5A抑制剂与依维莫司之间存在潜在的药物间相互作用。

　　研究显示，使用索磷布韦/维帕他韦治疗12周后，96%的感染HCV基因型1-4型的肝移植受者获得了SVR12。经过12周的格卡瑞韦/哌仑他韦治疗后，98%的感染HCV基因型1-6型肝/肾移植受者获得了SVR12。对HCV基因1/4型感染的肾移植受者进行12/24周的索磷布韦/雷迪帕韦治疗后，SVR12率达到100%。