一例肺炎病例分析

【一般资料】
患者，女，55岁，农民。

【主诉】
主因间断咳嗽、咳痰伴气短6天入院

【现病史】
患者绿于入院前6天开始无明明显诱因出现间断咳嗽、咳，痰粘不易咳出，并伴有气短症状，无寒颤高热、无头晕头痛、无胸胸痛、无恶心呕吐，在当地门诊给予静点药物治疗（具体用药不详），症状未见明显好转转，为求进一步诊治速来我院。

【既往史】
既往体健

【查体】
T：36．50℃、P：69次／分、R20次／分、BP：155／103mnHg全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发结，颈软。双肺过洁言音两肺听诊呼吸音粗，可闻及明显哮吗音及干性啰音音，心界不大，心律69次／分，节律规整，心音低钝，各辮膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区无叩痛，双下肢无明显指凹性水肿四肢肌力、肌张力正常常，双生理反射正常存在，病理理反射未引出。

【辅助检查】
肺CT示左肺舌段炎性改变。

【初步诊断】
肺炎

【鉴别诊断】
肺常有吸烟史，有咳嗽、咳痰，痰中带血等症状，血白细胞不高，痰中若发现癌细胞可确诊，可伴有阻塞性肺炎，经抗菌素治疗后不易消散，或可见肺淋巴结肿大，有时出现肺不张张，必要时做CT、HMRT、纤维支气管镜或痰细胞脱落等确诊。

【诊疗经过】
给予静点溴已新、庆大霉素、阿奇霉素等药物治疗。

【临床诊断】
肺炎

【病例分析/讨论】
病情评估：患者诊断为肺炎，目前应需尽快抗感染、止咳祛痰，避免病情进一步加重，出现心肌炎、脑炎、及电解质紊乱等症状，建议积极观察治疗。

病例来源：爱爱医