如何看待根除幽门螺杆菌的负面影响

　　自1983年Marshall和Warren首次报道从人胃黏膜培养出H.pylori以来，全球已发表的H.pylori相关文献超过4万余篇。尽管约70%的 H.pylori感染者无症状，但H.pylori感染者都会发生慢性活动性胃炎，约15%～20%的感染者发生消化性溃疡，10%发生消化不良（H.pylori相关消化不良），1%发生胃恶性肿瘤（胃癌、胃MALT淋巴瘤）。鉴于H.pylori感染都会引起慢性活动性胃炎，以及H.pylori感染可以在人-人之间传染，2015年发表的H.pylori胃炎京都全球共识和最近发表的Maastricht-V H.pylori感染处理共识均将H.pylori胃炎定义为一种感染（传染）性疾病。

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　　然而，亦有极少数研究显示H.pylori感染与某些疾病呈负相关，H.pylori感染似乎起“保护作用”。为此，少数学者担忧根除H.pylori消除了“保护作用”后可能带来负面影响。此外，根除H.pylori治疗会对胃肠道微生态产生一些影响。为了让临床医师认清根除H.pylori的利弊，有必要对负面影响进行专题论述。

　　一、存在相关不等于存在因果关系

　　据逻辑推理常识，两种因素（事物）存在相关（正相关或负相关）并不等于两者就存在因果关系，相关 仅仅是有可能存在因果关系的前提，要明确因果关系必须确立两者之间的内在联系。Koch法则是医学上判断病原体与疾病因果关系的“金标准”，H.pylori感染与慢性活动性胃炎的关系符合Koch法则。

　　二、与H.pylori感染存在负相关的疾病

　　目前已报道的与H.pylori感染存在负相关的疾病主要有GERD、食管腺癌、肥胖、IBD、哮喘和湿疹等。

　　1. GERD：H.pylori感染与GERD关系的报道在东西方国家之间存在差异。在西方国家中两者间无明显相关，但在东方国家（日本、韩国和中国）中的研究结果显示，根除H.pylori可增加GERD发生风险。H.pylori感染或根除并不改变抗反流机制，但可改变胃酸分泌状态。有证据显示，H.pylori胃炎以胃体为主者胃酸分泌减少，根除H.pylori后胃酸分泌可恢复或部分恢复（胃酸增加），从而增加GERD发生风险。但胃体胃炎胃酸减少者如不根除H.pylori则发生胃癌的风险显著增加。“两害相权取其轻”，对这些患者根除H.pylori应该是利大于弊。

　　2. 食管腺癌：近30余年来，西方国家的食管腺癌发病率呈逐年增加的趋势，以美国为例，食管腺癌的发病率增加了4～5倍。与此同时，H.pylori感染率呈逐年下降趋势，西方国家人群中肥胖人口比例和GERD发病率也显著增加。因此食管腺癌发病率增加不仅与H.pylori感染率呈负相关，还与肥胖人口增加和GERD发病率增加呈正相关。

　　我国的一组数据可以充分证明，H.pylori感染对食管腺癌的发生不起保护作用。食管癌分为鳞状细胞癌和腺癌，后者在中国占极少数（1%～4%），而后者在美国占70%～80%。Meta分析资料显示，H.pylori感染与食管腺癌呈负相关，与食管鳞状细胞癌不相关。流行病学调查资料显示，我国近30年来H.pylori感染率与食管癌发病率均呈下降趋势。因此H.pylori感染至少在我国不可能对食管癌的发生起保护作用。

　　3. 超重或肥胖：H.pylori感染与超重或肥胖关系的研究存在相反的结果。发达国家流行病学调查结果显示，H.pylori感染与超重或肥胖呈负相关。英国一项较大样本安慰剂对照的研究显示，根除H.pylori治疗后半年，根除H.pylori组平均体质量增加0.7kg，安慰剂组增加0.5kg，根除H.pylori组体质量增加3.0kg者的比例为19%，安慰剂组为13%。进一步分析显示，根除H.pylori治疗组仍有消化不良症状的患者比例低于安慰剂组，这可能是导致体质量增加的原因之一。但我国2项较大样本流行病学调查资料显示，H.pylori感染率与超重或肥胖或BMI呈正相关，而不是负相关。据上述资料推测，在我国除了根除H.pylori改善部分患者消化不良症状可能会导致体质量增加（正面作用）外，不会对体质量产生其他显著影响。

　　4. 过敏性哮喘：H.pylori感染与过敏性哮喘关系的研究结果并不一致。最新的Meta分析结果显示，H.pylori感染与过敏性哮喘呈微弱的负相关。这一结论是基于7项病例对照研究（3项包括783例哮喘病例的研究显示呈负相关，4项包括313例的研究显示不相关）和5项横断面研究（3项包括10656例的研究显示呈负相关，2项包括3805例的研究显示呈不相关）。如此微弱的相关性，从逻辑判断上两者之间难以存在因果关系。

　　5. IBD：流行病学调查资料显示，H.pylori感染率与过敏性哮喘发病率呈负相关，H.pylori感染率的下降也似乎与过敏性哮喘发病率的上升在时间上吻合。关于IBD等免疫相关性疾病的发病有一卫生假设 （hygiene hypothesis），即“幼年时暴露于各种生物（包括微生物和寄生虫）可降低随后生命中发生免疫性疾病的风险”。这一假设已被普遍接受，其相关机制尚未阐明，H.pylori感染被怀疑为其中的生 物之一。寄生虫感染可降低IBD发生风险的假设已被证实，但是，难道为降低IBD发生风险还要回到寄生虫肆虐的时代吗？

　　6. 湿疹等皮肤疾病：已报道的H.pylori感染与皮肤疾病呈负相关的主要是湿疹，但更多的皮肤疾病包括慢性特发性荨麻疹、酒渣鼻、银屑病和血管性水肿等则与H.pylori感染呈正相关。对于这些呈正相关的疾病，根除H.pylori后部分患者可获得改善。尽管H.pylori感染与这些皮肤疾病的因果关系尚未明确，但已明确的是，根除H.pylori对皮肤疾病不可能产生弊大于利的影响。

　　三、根除H. pylori对胃肠道微生态的影响

　　1. 根除H.pylori对胃肠道微生态的正面影响：H.pylori感染诱发胃黏膜炎性反应和改变胃酸分泌，可扰乱胃内微生态平衡；根除H.pylori可恢复或部分恢复胃内微生态平衡。H.pylori感染有胃黏膜萎缩者会造成低酸和（或）无酸，失去了胃酸抵御入口细菌的这道门户，可影响肠道菌群，这一情况类似于长期应用PPI对肠道菌群的影响，而根除H.pylori可在一定程度上恢复胃酸这一道屏障。

　　2. 根除H.pylori对肠道微生态的负面影响：根除H.pylori方案中包含抗生素，抗生素的应用不可避免地会对肠道微生态产生短期或可能的长期影响，也可能会增加其他细菌对抗生素产生选择耐药压力。这是应用抗生素的共性，而并非根除H.pylori治疗所特有。这一负面影响究竟有多大，目前尚不完全清楚。30多年来全球无数H.pylori感染者接受了根除治疗，至今尚未显示显著的负面影响。但对高龄老人或幼年儿童等肠道微生态稳定性较低者，还是需要谨慎。

　　四、结语

　　在大量研究证据面前，应该结束H.pylori不是致病菌而是共生菌的猜疑，接受H.pylori胃炎是一种感染（传染）性疾病这一重要事实。对于无抗衡因素个体，根除H.pylori治疗的利远远大于弊。已报道的与H.pylori感染呈正相关但因果关系不明确的疾病数量，远超过已报道的与H.pylori感染呈负相关的疾病数量。应该正视根除H.pylori可能产生的负面影响，但不要片面夸大。