热射病（HS）是由高温、高湿环境引起的，主要表现为人体核心温度严重升高（通常>40℃）和中枢神经系统功能障碍（谵妄、好斗、惊厥、昏迷等），同时伴有机体生理内环境严重紊乱、组织器官广泛损伤的一组临床综合征。HS能够引起许多严重的并发症，如凝血功能障碍、多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血、横纹肌溶解综合征（RM）等。RM是指各种原因引起的横纹肌损伤，导致肌细胞内的酶类、离子和小分子等物质进入外周血的一组临床综合征。RM能够引起急性肾功能损伤（AKI）、电解质紊乱、严重心率失常等，是导致患者死亡的重要原因之一。HS合并RM时提示病情严重，预后较差，需积极治疗。RM除引起AKI外，还可引起骨筋膜室综合征（OCS）或在肢体受压等情况下诱发OCS，需及早切开减压，切开后切口需要妥善处理，避免感染。HS同时出现RM和OCS时，不但提示患者病情危重，同时也增加了治疗的难度，临床上需要积极妥善处理，挽救患者生命。本文报道了1例HS合并RM和OCS患者的诊治经过，旨在为此类患者的治疗提供一定参考。

临床资料

患者，男，59岁，环卫工人。入院前2h于高温环境中被人发现意识不清，伴肢体抽搐、尿潴留、小便失禁。紧急送至附近医院后出现高热、抽搐，对症治疗后转入我院急诊科治疗。入院查体：体温38.6℃，脉搏110次/min，呼吸25次/min，血压151/73mmHg，意识不清，呼之不应，抽搐，双瞳孔等大，直径约2mm，听诊双肺呼吸音粗，闻及少许干湿啰音，心律齐，心率110次/min，无杂音，腹软，余查体不能配合，肠鸣音4次/min，双上肢轻微肿胀，双下肢无浮肿。实验室检查结果如下。血常规：白细胞15.7×109/L，中性粒细胞12.78×109/L，中性粒细胞百分比84.1，血红蛋白86g/L，血小板187×109/L。生化：总蛋白40.4g/L，白蛋白19.2g/L，白/球比0.91，血肌酐86.8µmol/L，血糖12.04mmol/L，Na+133.3mmol/L，Ca2+1.84mmol/L，肌酸激酶1600U/L，乳酸脱氢酶677U/L。血气分析（吸氧状态，吸氧浓度45%）：pH7.46，二氧化碳分压26.4mmHg，氧分压172mmHg，二氧化碳总量19.3mmol/L，标准碳酸氢盐20.9mmol/L，实际碳酸氢盐18.5mmol/L，阴离子间隙5.1mmol/L；肌酸激酶同工酶16.43ng/mL，高敏肌钙蛋白T190.8pg/L，肌红蛋白>3000ng/mL，N端-前脑钠肽1674pg/mL，降钙素原5.70ng/mL；凝血功能D-二聚体1.24mg/L，纤维蛋白原4.91g/L。心电图：窦性心动过速。临床诊断：（1）HS；（2）RM；（3）Ⅰ型呼吸衰竭；（4）离子紊乱；（5）糖尿病；（6）双上肢骨筋膜室高压。

治疗

入院后，在完善相关检查的同时，予以物理降温、经口气管插管呼吸机辅助通气（同步间歇指令通气模式，吸氧浓度45%，潮气量500mL，呼气末正压5cm水柱，血氧饱和度维持在98%）、丙泊酚和咪达唑仑镇静、布托菲诺镇痛、丙戊酸钠止抽、输滤白病毒灭活冰冻血浆改善凝血、输注滤白红细胞悬液改善贫血、美罗培南抗感染、乌拉地尔控制血压、奥美拉唑抑酸、营养心肌、促醒等治疗，同时行右锁骨下静脉穿刺置管术监测中心静脉血压，股静脉穿刺行连续性肾脏替代治疗（CRRT）（连续性静-静脉血液滤过模式）。

入院第2天，患者左上肢肿胀加重，伴水泡出现，考虑左上肢OCS可能性大。行床旁保肢切开减压引流术，术后伤口以油纱填充引流，可触及桡动脉搏动；右上肢肿胀较入院时未见明显加重，肢体动脉搏动及皮温正常，未切开减压，继续观察。入院第4天，患者左侧肢体肿胀较前未见明显缓解，切口处渗血较多，皮肤表面有水泡，实施真空负压封闭引流（VSD）膜覆盖术，术后持续VSD，其余治疗同前。入院第7天，患者意识恢复。入院第8天，患者脱离呼吸机，改为鼻导管吸氧，继续输注滤白病毒灭活冰冻血浆和滤白红细胞悬液改善凝血功能和贫血；停止使用CRRT。入院第10天，患者双侧肢体肿胀逐渐缓解。入院第11天，患者神志清晰，病情平稳，行VSD后7d，拆除VSD，上臂解压切口处愈合良好，左前臂及手背侧切口处见黄色渗出物，予以清创、减张缝合后，再行VSD，持续冲洗。入院第24天，患者手背侧切口愈合，左前臂桡侧切口未愈合，瘢痕化，清创后再次行VSD覆盖，持续冲洗。入院第31天，拆除VSD，切口愈合良好，患肢握拳有力，出院回家疗养。