精准医疗距离临床应用还有多远

　　 精准医疗正伴随着美、中、英各国的精准医疗计划，招徕各路资本竞逐。这种基于一个人的基因、生活方式和环境所单独制定医疗方案的技术，如果成功发展下去，医生们便可有望根据患者的基因组和生理机能，选择对其病症最有效的治疗。

　　火石创造的数据显示，截止到目前，中国精准医疗的公司已经有854家，这还不包括正在大学和研究所的实验室中酝酿的项目。红杉资本、汇桥资本、弘晖资本，这些创投圈著名的投资机构，都在加大精准医疗产业链的布局，整个产业链从液体活检、基因编辑、到基因大数据、以及免疫细胞治疗无所不包，行业火爆程度可见一斑。

　　尽管如此，这场声称将带来新技术革命的医疗科技创新，距离临床应用还有很长的一段路要走。福建肿瘤医院院长应敏刚就在近期的一场精准医疗未来论坛上提到，真正能够用精准医疗的研究成果在临床应用中可以治疗的疾病并不多。类似基因测序、关键基因筛查、个性化用药等基础与临床结合的新理念在临床中还未能得到广泛应用，手术、化疗依然是主流。

　　火爆的资本市场

　　眼下，许多投资机构都对药明康德、华大、燃石这样的基因诊断公司十分看好，对它们进行了投资，比如红杉资本。在他们看来，不一定只有技术创新是唯一的投资标准，国内精准医疗的公司如果落地能力强，在政府关系、商业渠道、患者教育等方面有足够的能力，一样可以成为行业里面领军的企业。除了基因检测，在精准治疗方面，红杉也投资了贝达药业。

　　现在的情况是，像红杉这样的投资机构在国内外都有投资，他们对中国企业的要求往往是技术和商业能力、政府关系并重，而在海外则只投资技术领先的资产。

　　华大基因（BGI）是一家引领中国乃至全球的基因测序公司。六年前，这家位于深圳的公司刚采购了128台全世界最快的基因测序仪，据称拥有全世界DNA解码能力的一半以上。但随着主力人才科学家王俊在去年7月离职，购置的机器已经过时，自己开发自己的工业级全基因组测序仪也在去年十一月遇到了障碍。华大基因也不得不花费更多的成分寻找下一代的测序仪器。

　　基因测序是精准医疗的重要组成部分，是实现精准诊断的一环，测序公司的目标就是把丰富的基因组数据转化成医疗优势。但中国的基因测序现在还停留在提供测序服务，或提供数据分析报告的阶段。上游的机器制造被illumina、LifeTech等欧美龙头垄断，其中illumina这家全球最大的上游基因测序仪制造商，占据全球71%的市场。目前基因测序设备和耗材是产业链上利润最丰厚的一环，毛利率为70%。

　　中国的基因检测公司，如迪安诊断、达安基因、贝瑞和康，耗材基本都采购自这些龙头企业。由于技术并不具有高门槛，毛利率只得30-40%左右。且当前除了产前筛检，其他市场规模都很小，处于摸索阶段。而后期随着搭建医院渠道导致的销售成本增加，以及支付方报销相关项目的难度，位于产业中下游的中国基因检测公司，能否保持现有的毛利率也要打上一个问号。

　　然而，国内外明显的技术差距并不影响资本的热情。上海证券8月10日的一份行业报告显示，预计到2018年，基因测序的市场规模将达到117亿美元，在整个产业链上仍居首位。推动资本市场狂热的，除了美国的精准医疗计划，还有中国在今年三月公布的一项为期十五年的精准医疗计划，这一计划预算高达数十亿美元，从资金上来看远超美国的同类计划。

　　从去年9月开始，华大基因也在政府的支持下，运营中国国家基因库（ChinaNationalGenebank），同时继续在世界范围内寻找基因测序仪的优质收购标的，2013年，华大基因收购了美国 CompleteGe-nomics公司，在其测序仪研究基础上开发BGISEQ系列，并在2014年7月获CFDA的批准。

　　除了精准检测，资本还投向了精准治疗，包括靶向药物、疫苗、单抗药物等。几乎所有主流的制药巨头，包括罗氏、辉瑞、礼来等都在朝着生物制药公司转型，积极研发或收购肿瘤药物，以及传染病和神经系统疾病等领域的药物，这些领域标志着人类目前最难攻克的疾病高峰，潜藏着巨大的商业价值，尤其是肿瘤、精神疾病。

　　截至2016年6月，美国FDA共计批准了72种靶向药。包括治疗非小细胞肺癌的易瑞沙和特罗凯等，治疗晚期黑色素瘤的PD-1抗体药物Opdivo，前列腺癌疫苗sipuleu-cel-T（Provenge,普罗文奇）等。

　　技术瓶颈

　　国内精准医疗产业创新少跟风多的局面，仅仅是观察泡沫的一个角度。在更大的全球产业链上，忧虑则来自创新本身。

　　精准医疗开始大规模见诸报端，始自去年奥巴马提出精准医疗计划（PMI），这项“针对合适的人在合适的时间给出合适剂量的对症药物”的医疗技术，来源于基因组学的发展，从上世纪90年代的人类基因组计划就已经开始萌芽。不过，想要实现精准医疗的大规模应用，恐怕还有些时日需要等待。

　　美国外科学院院士、原上海交通大学医学院附属瑞金亿元院长朱正纲认为，从临床的角度来说，精准医学未来对临床的发展，提高临床的诊疗疗效，应该是取得革命性的关键。但精准医学、个体化，这些前沿有效的理念，还没有在更多的医生群体中形成传播。

　　根本的阻碍还是源于技术。精准医疗的复杂性比人们最初想象得更高，因此很难通过基因组测序预测出对于复杂疾病的易感性。现在很多靶点还没有可用的药物，罕见的分子亚群需要开发高选择的靶向药物，这是制药的重大挑战。正因为此，精准医疗的花费相当高昂，一年基本上需要十万美金的治疗费用。在大多数情况下，这样的花费还只能换来患者几个月的生命。

　　此外，单纯的基因检测虽然是目前精准医学的主流方法,但它适合的是相关基因具有较强致病性的疾病,比如癌症、孟德尔遗传病、传染病等。对精神疾病和糖尿病等多基因复杂性疾病,疾病的发生是遗传和环境共同作用的结果,因此针对复杂性疾病的精准医疗,不仅要获取基因层面的信息,还要综合考量环境、蛋白、代谢物或表观遗传学等多个层面的信息,才能对环境-基因相互作用的结果做出较为准确的判断和评估,进而有效指导疾病的预防、诊断和治疗。这也是目前在阿尔茨海默症的药物开放方面未取得突破性进展的原因。

　　美国科学院资深院士、人类基因组计划创始人之一的 CharlesCantor也在精准医疗未来论坛的演讲中中提到，精准医疗是否能实现，他只能回答“可能”。现有技术的发展只能利用目前手头已有的工具，综合分析患者遗传学特征、表观遗传学特征，尽可能提出比较好的治疗路径。想要开发出一些标准的药物研发方法下，推出一些药物干预的措施，针对一些靶点加以实现，从目前的技术来讲也是不可能的。

　　“我们过往可能对目前的技术状态过于乐观了，如果要对个人进行全基因测序，未必能够预测疾病危险。对于个体来说，即使把基因组信息了解清楚，未必也能很好地预测。”

　　产业和临床脱节，这在医疗上并不鲜见。成本往往是最关键的因素，一旦成本可控，那么大规模的应用也就不远。然而短期来看，成本控制的议题只能往后靠，现在还是投入的阶段。不同的药物主要治疗特定一类肿瘤类型或某一类人，这意味着大量的研发投入和较小的使用范围，成本收益比并不划算。

　　此外，更大的挑战来自监管系统，如果精准医学的研究继续进步，这时候每一个疾病就会成为“孤儿病”，技术操作角度来说，这是有可能实现的。但目前的药物监管审批系统，如何去治疗这些患者，目前这个监管的框架根本无法应对针对个体患者个体化的提出医疗方案的医疗技术。

　　可以看到，即便是审批较为大胆的美国，保险公司对昂贵药物临床使用的费用和报销审批也十分谨慎。欧洲医保则拒绝了一些昂贵的丙肝药物，并努力促使药物定价打折。对一项正在狂揽资金的产业来讲，这并不是好消息。