老年房颤患者如何应用新型口服抗凝药？

  房颤（AF）是一种常见的心律失常，特别是在中老年人群中。它会使患者致死致残的风险升高。据研究人员估计，至少有10%的中老年人（≥75岁）患有房颤。截至2050年，美国患房颤成年人数量会增加到560万，80岁及以上人群患病达一半以上。

    因为中老年人发生缺血及出血性事件的风险较高，所以这会是严峻的挑战。尽管口服抗凝剂治疗（维生素K拮抗剂VKAs,如华法林）能使卒中风险减少64%,但与40岁以下人群相比，使用维生素K拮抗剂治疗的患者发生大出血的风险每10年会增加46%.这些出血并发症风险增加给人们带来的担忧都是由中老年人抗凝剂使用不当造成的。

    最近，研究人员在一项大规模的3期试验中对四种新型口服抗凝剂（NOACs）达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班进行了评估，作为维生素K拮抗剂的替代选择用于治疗房颤患者。达比加群是一种直接凝血酶抑制剂，而利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班可直接抑制Xa因子。由于食物和药物的相互作用更少，NOACs抗凝效果的可预见性比VKAs更强。

    3期随机试验中可获得的药理作用和患者特征总结在表1可见。通过观察四个试验可以发现，出血和卒中发生的绝对比率随着年龄的增加而增加。

    表1 药理作用与个体特征比较

    在每个试验中，接受NOAC治疗的75岁以上患者发生卒中和全身性栓塞的绝对比率比华法林治疗组低，依度沙班治疗组除外。阿哌沙班和依度沙班治疗组发生大出血的比率更低，达比加群和利伐沙班组除外。然而，研究人员需要谨慎的解释老年人的定义和试验人群与个体试验的不同之处。

    比如，阿哌沙班降低房颤患者卒中及其他血管栓塞发生试验组（ARISTOTLE）的患者更年轻且随访时间较短，而在每天一次口服利伐沙班作用于Xa因子与VKA预防房颤患者卒中和栓塞对照试验组（ROCKET-AF）中，患者发生卒中风险更高，有效血药浓度范围（TTR）平均持续时间更短。

    中老年人常患有多种并发症，而且在没有与NOACs直接对照的随机试验情况下，医生在将药物应用于现实病例前必须要进行仔细的考虑，包括药理作用和个体特征。

    在中老年患者亚组分析中，利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班与华法林对照组中的患者年龄和大出血之间没有相互作用。

    然而，在长期抗凝治疗随机评价试验（RE-LY）中，达比加群与大出血发生风险增加有关（达比加群150mg vs 华法林；HR 1.18,P交互<0.001,达比加群110 mg vs 华法林；HR 1.01,P交互<0.001），尤其是75岁及以上患者的颅外出血（达比加群150 mg vs 华法林；HR 1.39,P交互<0.05,达比加群110 mg vs 华法林；HR 1.20,P交互<0.05）。 Reilly等在报告中总结道：在RE-LY试验中患者年龄与高血药浓度和较高的出血风险密切相关，中老年人肾功能减退可能是主要因素。达比加群是唯一没有进行校正的NOAC药物，这可能是这个结果异类的主要原因。

    Ruff等进行的一项Meta分析显示，与华法林相比，NOACs可显著降低75岁及以上患者发生卒中和全身性栓塞的风险（风险比[HR] 0.78,95%置信区间[CI] 0.68-0.88）。接受NOACs治疗的患者发生较少的大出血。

    总之，中老年房颤患者发生卒中和出血的风险比年轻患者更高。NOACs的有效性和安全性更多体现在中老年患者人群中，药物食物相互作用较少且无需常规监测，因此中老年患者可以从NOACs中获益更多。然而，医生应该综合考虑患者个体潜在风险和治疗益处后做出治疗决策。

    表2 中老年患者中主要有效性和安全性

    NNT=需治疗数目（结果阳性），NNH=需损害数目（结果阴性），Dabi=达比加群，Rivaro=利伐沙班，Apix=阿哌沙班，HD edox=高剂量依度沙班方案，LD edox=低剂量依度沙班方案。