阿司匹林用于心血管风险较低人群的一级预防无获益

　　阿司匹林在心血管疾病（CVD）防治中一直发挥着重要作用，是CVD二级预防的基石。但是，阿司匹林在心血管事件一级预防中的作用仍存在争议。ESC 2018刚刚揭晓的ARRIVE研究结果显示，小剂量阿司匹林（100 mg/d）对心血管风险较低的人群无获益。

　　研究方法

　　ARRIVE研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究。受试者纳入标准为男性≥55岁和女性≥60岁，并伴有中度心血管风险。胃肠道出血或其他出血风险高危和糖尿病患者被排除在外。研究旨在评估阿司匹林在中度心血管风险患者中的有效性和安全性。

　　研究人员将受试者按1：1随机分为两组，分别接受每日一次的肠溶阿司匹林（100 mg）或安慰剂治疗。主要疗效终点为心血管死亡、心肌梗死、不稳定型心绞痛、卒中或短暂性脑缺血发作的复合终点。安全性终点是出血事件和其他不良事件的发生率，并在意向治疗（ITT）的人群中进行了分析。

　　研究结果

　　在2007年7月5日至2016年11月15日期间，共有12546名患者入选，在501个研究地点随机接受阿司匹林（n=6270）或安慰剂（n=6276）治疗。中位随访时间60个月。

　　意向治疗分析显示，阿司匹林组和安慰剂组主要终点事件发生率分别为4.29%和4.48%（HR 0.96；95% CI 0.81-1.13；p=0.6038）；胃肠道出血事件发生率分别为0.97%和0.46%（HR 2.11；95%CI 1.36-3.28；p=0.0007），多为轻微出血。两组的严重不良事件发生率相似（20.19% vs. 20.89%），任何不良事件发生率也相似（82.01% vs. 81.72%）。治疗相关不良事件发生率较低（16.75% vs. 13.54%，P<0.0001）。两组的死亡率分别为2.55%和2.57%。

图1 主要疗效终点

表1 胃肠道出血发生率

　　研究结论

　　研究结果表明，对于心血管危险水平较低的人群，应用阿司匹林进行心血管事件一级预防不能获益。安全性结果表明，胃肠道出血事件风险，但大多为轻微出血。

　　研究人员认为，使用阿司匹林仍需要临床医生和患者深思熟虑，因为需要权衡心血管和癌症获益，以及出血风险、患者偏好、费用和其他因素。

　　评论

　　河北省人民医院郭艺芳教授对此评论道，心血管事件危险分层是应用阿司匹林进行一级预防的基础。从本研究所纳入受试者的条件来看，其整体心血管风险水平处于较低水平。在本研究过程中，心血管事件实际发生率更是低于预期。对于心血管风险较低并且各种危险因素受到严格管理的人群中，阿司匹林预防心血管事件的作用当然很难发挥出来。因此，基于ARRIVE研究结果，显然不能全盘否认阿司匹林在一级预防中的地位。

　　对比我国专家共识推荐应用阿司匹林的标准与ARRIVE研究中受试者的纳入标准可以发现，我国对于阿司匹林应用的指征掌握更为严格，亦即符合我国所推荐条件的患者比ARRIVE研究受试者具有更高的心血管危险水平。因此，在获取更多研究证据前，应继续遵循我国指南文件的建议，在心血管危险水平增高（10年ASCVD风险≥10%）的患者积极应用阿司匹林。