肾病患者如何选择口服降糖药？

　　目前临床使用的降糖药不损害肾脏，但是，许多降糖药都经过肾脏排泄，肾功能下降后，降糖药在体内蓄积，容易导致低血糖或其他并发症。所以，糖尿病合并慢性肾脏病患者选择使用降糖药时一定要慎重。

图片来源于网络

　　糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药的选药原则是，在有效降糖的同时，不增加低血糖发生的风险，同时避免诱发乳酸酸中毒或增加心力衰竭风险。

　　使用低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖，确保随机血糖＞5.0 mmol/L，以避免低血糖的发生。此外，应放宽对糖尿病合并慢性肾脏病患者的降糖目标，比如糖化血红蛋白（HbA1c）可适当放宽控制在7.0%-9.0%。

　　1. 双胍类

　　代表药物：二甲双胍。不影响胰岛素的分泌，是糖尿病治疗的基础用药。价格低廉，性价比高，且有心血管保护作用。

　　2. 磺脲类促分泌剂

　　代表药物：格列吡嗪，格列齐特，格列本脲，格列喹酮，格列美脲。

　　价格低廉，但起效较慢，作用维持时间长，易发生低血糖，且有潜在的心衰风险，所以糖尿病合并慢性肾脏病尽量避免使用。

　　3. 格列奈类促分泌剂

　　代表药物：瑞格列奈，那格列奈。起效快，维持时间短，主要用于降低餐后血糖。

　　价格适中，降糖作用明显，不经过肾脏排泄，掌握好剂量低血糖发生率并不高，糖尿病合并慢性肾脏病推荐使用。

　　4. α-糖苷酶抑制剂

　　代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖。在肠道发挥作用，药物很少吸收入血。但随着肾功能的降低，阿卡波糖及其代谢产物的血药浓度显著增加，GFR<30ml/min的患者禁用。

　　价格适中，安全有效，和二甲双胍一样是一线降糖药，糖尿病合并慢性肾脏病推荐使用。

　　5. 胰岛素增敏剂

　　代表药物：罗格列酮、吡格列酮。可增强胰岛素受体对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗。

　　价格不低，有潜在的心衰风险，建议糖尿病合并慢性肾脏病尽量避免使用。

　　6. DPP-4抑制剂（列汀类降糖药）

　　代表药物：西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀。可抑制DPP-4活性，增加肠促胰素刺激胰岛素活性从而达到降糖目的。

　　价格普遍较高，降糖作用和安全性均可，和二甲双胍一样是一线降糖药，有条件的糖尿病合并慢性肾脏病患者可以使用。

　　7. GLP-1类似物

　　代表药物：利拉鲁肽和艾塞那肽。价格高，注射给药不方便，但有减重和心血管保护作用，有条件的糖尿病合并慢性肾脏病可以使用。

　　8. SGLT-2抑制剂（列净类降糖药）

　　代表药物：达格列净、恩格列净和卡格列净。是最新的一类降糖药，刚进入中国市场。可抑制肾小管对葡萄糖的回吸收，加速糖从尿中的排泄。

　　价格高，而且没有纳入医保，自费使用。每天口服一次，服用方便，降糖效果好，同时有减重、心血管保护和肾脏保护作用。有条件的糖尿病合并慢性肾脏病可以使用，如果经济富足，建议首选使用。

　　9. 胰岛素

　　胰岛素价格不低，而且注射给药，携带和使用不方便，易发生低血糖和外周组织水肿，长期使用体重增加等，且无心肾保护作用。但是，胰岛素适用于1型糖尿病、有急性并发症、严重合并症或口服降糖药物疗效不佳者，以及某些特殊情况比如妊娠糖尿病、严重营养不良等。肾功能受损者胰岛素的排泄减少，故GFR<60 ml/min者胰岛素用量需减少。