低钠血症的处理流程

　　血症的处理，难度更大。低钾血症找原发病，记住补钾的几个基本原则，就能应付大多数情况，但是低钠血症就没那么容易处理了。

　　首先让我们洗洗脑，记住这句话：将低钠血症的处理原则简单理解为补充钠盐是完全错误的！低钠血症的处理取决于诊断，基于错误的诊断和错误的治疗有可能导致低钠血症进一步恶化，甚至危及患者生命。

　　原因在于两方面，一个是渗透压，一个是血容量。

　　众所周知，钾主要分布在细胞内，化验出来的血钾也就4-5mmol/L，对人体的血浆渗透压影响不大，而钠则不同，主要分布在细胞外，是人体血浆渗透压的重要组成部分，内科学教材上以2乘以（钾+钠）+血糖，有时候还加上尿素氮，来计算血浆渗透压，一般以280--310为正常范围。由此可见，血钠异常，比如出现10mmol/L的异常，对于渗透压的变化就是加倍到20mmol/L。

　　理清思路：低钠血症有三种

　　除了渗透压以外按照体内血容量的情况，低钠血症可以分为低血容量性、正常血容量性和高血容量性，三者的低钠发生原因并不相同。

　　低血容量性是指经过肾脏或者肾外途径丢失大量液体所致，并且丢钠多余丢水，体内的钠总量减少，细胞外液容量不足，也被叫做低钠性低钠血症或者低渗性脱水。主要经肾丢失，比如使用利尿剂的心衰患者等，也可以肾脏外丢失，常见的是胃肠炎的呕吐和腹泻丢失，以及皮肤出汗丢失。

　　正常血容量是因为水的排泄减少，引起水分在体内滞留，体内总的钠量可以不减少，最常见的是SIADH，抗利尿激素分泌异常综合征，或者大量补充水分等低钠溶液引起，也可以是甲减，肾上腺皮质功能低下等。

　　高血容量低钠血症，是因为体液容量和钠含量都增多，可以想象，一定是排出液体困难的疾病，比如心衰、肝硬化腹水、肾病综合征、肾功能不全等。

　　理论结合临床：如何处理低钠血症

　　下面我们来理论联系实际，患者老年男性，主因痰多伴意识障碍加重2天入院，入院胸部CT示：左全肺实变，左侧支气管闭塞。右肺炎症，右侧少量胸腔积液。纵膈淋巴结增大。心脏增大，心包积液。生化示：ALT 85u/l、AST 109u/L、白蛋白28.4g/L、Na 100.4mmol/L，周身严重指凹性水肿，气管镜显示：气道粘膜重度水肿。面对如此严重的低钠血症，如此严重的水肿，我们应该遵循怎样的处理流程呢，怎样保证不发生遗漏和差错呢。

　　看到如此化验单，如此低的血钠浓度，我们要做的事情流程如下，心中记住两个原则：

　　1、血钠下降的程度和速度示决定低血钠治疗原则的前提，知道48小时以内的低钠血症，是急性情况，需要尽快处理。急性，尤其是出现神经系统症状的比如意识改变、癫痫等，必须马上处理。

　　2、必须根据患者的年龄、性别、既往史、神经系统症状等情况，有可能的话最好有近期的血钠化验结果，决定患者的低钠血症纠正速度，过慢会导致脑水肿，过快会导致中央脑桥性脱髓鞘形成，即使是严重低钠伴有神经系统症状，甚至癫痫，一般建议，每小时血钠上升不超过2mmol/L，前24小时不超过12mmol/L为好。

　　明确原则，按部就班来操作

　　计算渗透压

　　（1）高渗，情况比较少见，从公式就能看出来。此时，患者必然是血糖极高，或者是尿素氮极高，或者两者皆有。那么控制血糖、补液，使用普通的生理盐水即可。

　　（2）等渗，很多情况下是严重高脂血症，以及异常蛋白所引起，也被称为假性低钠血症。此时，化验血脂、脂蛋白，处理原发病即可。

　　（3）渗透压降低，这是最常见的，大概占85%，此时进入下面环节。

　　首先要评估患者的容量状态，一般来说，需要详细询问病人、配合查体、辅助检查等来综合分析。

　　如果有明显液体丢失，配合查体发现患者皮肤弹性减弱、消瘦、甚至恶病质状态，那么考虑血容量减少，相反，一个心衰、腹水、肝硬化、肾病综合征、下肢或周身浮肿、严重低蛋白，那么自然考虑血容量增加。

　　无论血容量如何，都要去查尿钠、尿渗透压，根据这个结果和血容量，决定下面的处理。

　　（1）低血容量

　　A、尿钠大于20，为肾脏丢失钠引起，包括利尿药、盐皮质激素缺乏、脑耗盐综合征

　　B、尿钠小于20，多数为呕吐、腹泻、胰腺炎等引起

　　治疗上：纠正原发病同时，采用等渗盐水补充，如有低血压，可以酌情补充胶体。

　　（2）正常血容量

　　一般均为尿钠升高，SIADH、糖皮质激素缺乏等，治疗上因为血容量正常，所以以限制水摄入、利尿为主，严重时可以使用高渗盐水，可以使用利尿药，但还是要补充高渗盐水。

　　（3）高血容量

　　A、尿钠大于20，肾功能衰竭引起。

　　B、尿钠小于20，肝硬化、心衰等引起。

　　看到原因我们就知道了，如果我们不看化验单，单纯这些疾病名称，治疗原则上估计也是少不了限水、利尿这些吧，所以，我们的治疗上也是限制水，往往需要使用高渗盐水，比如3%的盐水，同时还需要酌情利尿，监测血钠，简单说就是一边补一边利。