快速性心律失常导管射频消融治疗

  快速性心律失常是心律失常中最为常见的一大类型，由于在其发生的当时心室率增快并超过正常生理情况下静息时的窦性频率，因此这一大类心律失常被称为快速性心律失常。包括窦性早搏、窦性心动过速、房性早搏、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、非阵发性房室交界性心动过速、室性早搏、室性心动过速、心室扑动与颤动等。

    导管射频消融是指利用高频正弦交流电可以产生热效应的原理，将带有上述高频正弦电流的导管经外周血管导入心脏，并置于快速性心律失常发生的关键部位，释放高频电流使局部产生热损伤，毁损心律失常的关键部位，从而达到根治心律失常的目的的一种治疗方法。高频正弦交流电的频率在300～1000kHz；导管电极—心肌组织界面温度要求≥50℃但又＜100℃，这样既可保证局部心肌发生不可逆性损伤—凝固性坏死，电极表面又不至于形成碳化。

    目前临床上应用导管射频消融治疗的心律失常类型有：特发性窦性心动过速、某些类型房性心动过速、I型房扑、局灶性房颤、预激并房扑房颤、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、某些类型室性心动过速（特别是无器质性心脏病的特发性室性心动过速）等。最近有人用射频消融治疗有症状的频发性室性早搏、器质性心脏病室速、某些室颤，取得一定成果。本文重点介绍快速性心律失常导管射频消融治疗。

    【临床主要表现】

    快速性心律失常的基本特征就是心室率增快。

    1、症状心悸是这类患者的基本症状，患者自觉心跳增快，有时难以忍受，甚至出现黑朦和晕厥。持续性室性心动过速、心室扑动和颤动可立即引起血压低下、意识丧失、呼吸停止，甚至猝死。早搏时可有心跳脱漏感。

    2、体征心律增快是基本特征。某些类型心律失常的心室律一定是整齐的，如房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速等；而有些心律失常的心室律却一定是不整齐的，如房颤；窦性心动过速、房性心动过速、房扑、房室交界区加速性自主心律和室性心动过速的心室律一般是整齐的，但也可不齐。

    心室扑动与颤动时不能闻及心音，此时亦无大动脉搏动，不能测量血压。

    【辅助检查】

    1、心电图是诊断心律失常的基本手段和方法。绝大多数快速性心律失常可以通过心电图明确诊断。

    2、24小时动态心电图对于那些发作时间较短，来不及用心电图记录的心律失常，24小时动态心电图不失为较好的诊断方法之一。

    3、食管心房调搏对于发作时间较短，不能用心电图记录的心律失常，除了可以利用24小时动态心电图外，还可用此方法诱发折返机制引起的某些类型快速性心律失常。此外，还可用于快速性心律失常的分类诊断和鉴别诊断，并可用于终止快速性心律失常的发作。

    4、心内电生理检查是各种类型心律失常的终极诊断方法。基本方法是：将四根电极导管分别置于高位右房、冠状静脉窦、希氏束记录部位、右室心尖部，同步记录基本窦性心律和心律失常时的腔内心电图，并予以测量和分析，观察心律失常时的心脏激动顺序。必要时给予程序和非程序刺激。

    5、X线胸片、心脏超声可以了解心脏的形态、结构和大小，并可了解心脏做功情况。胸片还可观察肺部情况。

    6、血尿常规、肝肾功能、PT与APTT等临床一般常规检查X线射线对人体造血22功能有一定影响，因此手术前应了解血常规情况，并应了解其他一般情况，包括有否出血倾向等。

    【诊断与鉴别诊断】

    1、特发性窦性心动过速（亦称为不适当性窦性心动过速）诊断标准：

    ⑴符合窦性心动过速的心电图诊断标准：①P波符合窦性心律特点：P波在I、II、aVF、V4～V6导联直立，在aVR导联倒置；②P波频率大于100次/分。

    ⑵心内电生理特征：心动过速的起源部位在右房界嵴上部，程序刺激不能诱发和终止心动过速，心房激动顺序为自上而下；⑶排除引起窦性心动过速的器质性和非器质性疾病，如各种器质性心脏病、甲状腺功能亢进、发热、贫血、低血压等，排除其他情况，如饮酒、情绪激动、运动等。

    鉴别诊断：窦性心动过速、起源于右房上部的房性心动过速。

    2、房性心动过速诊断标准：

    ⑴心电图诊断标准：①心房率增快，一般在100～240次/分，心房率≥心室率，房室阻滞或束支阻滞不影响心房频率；②P波电轴和形态与窦性P波明显不同，P-R间期≥120ms，且随心房率增快而增加，PR＜RP，一般QRS波群不增宽；

    ⑵心内电生理特征：①心房率多快于或等于心室率，心房激动顺序与窦性心律时不同；②A-H间期正常，但可随房速频率的增快而延长；H-V间期正常固定；一般AV＜VA，但若A-H间期明显延长可致AV≥VA；③AV呈1∶1传导，也可呈文氏阻滞，房室结以下阻滞时房速仍存在。

    鉴别诊断：房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、心房扑动与颤动、窦性心动过速。

    3、心房扑动诊断标准：

    ⑴心电图诊断标准：①正常心房活动的窦性P波消失，代之以F波，F波呈锯齿状或波浪状，其大小、形态和间距一致，无等位线；②F波在II、III、aVF导联明显，F波频率在240～430次/分；③房扑以2∶1下传多见，4∶1下传少见，1∶1下传罕见，2∶1伴3∶1或4∶1下传可见，心室率规则或不规则；QRS波群正常，伴差传或束支阻滞时增宽。

    ⑵心内电生理特征：①AA间期≤250ms，规则；②HBE常呈2∶1AV传导，也可不等比例AV传导；③下传A波的AH和HV间期正常，未下传A波一般阻滞于房室结，其后无H波。典型房扑的折返激动是沿着三尖瓣环运动的。

    鉴别诊断：房性心动过速、房颤。

    4、心房颤动诊断标准：

    ⑴心电图诊断标准：①正常窦性P波消失，代之以f波，f波大小不一、形态不规则、间距不等，频率在350～600次/分；②心室律极不规则，RR间期绝对不等，心室率在100～160次/分，但也可＞180次/分；③QRS波群一般正常，当房颤合并旁路前传、束支阻滞、差异传导或室早时，QRS波群增宽。

    ⑵心内电生理特征：①A波大小不一，形态不规则，AA间距绝对不等；②HBE之H波在V波前规律出现，振幅和形态可因A波干扰而有所变化，HV间期恒定，VV间期绝对不等。

    鉴别诊断：室性心动过速、不等比例下传的房性心动过速和房扑。

    5、房室结折返性心动过速诊断标准：

    ⑴心电图诊断标准：①心律150～250次/分，节律规则；②QRS波群正常，但发生室内差传或原有束支阻滞时，QRS波群可增宽；③P波为逆行性（II、III、aVF倒置），常埋藏于QRS波群内或位于终末部分，以致II、III、aVF导联出现假s波或V1导联出现假r波；P波与QRS波群保持固定关系。

    ⑵心内电生理特征：①心动过速易被心房刺激诱发，HBE显示V波前有H波，AV紧靠，A波在V波前或与V波融合或在V波之后，VA间期＜AV间期，VA间期≤70ms；②冠状窦电图显示A波与V波紧靠，CSp、CSm、CSd三者的A波和V波排列几乎呈一条垂线；③逆行A波在HBE领先于CSp和HRA；④VA呈1∶1或2∶1传导；⑤心房S1S2程序刺激时，可见S2R间期跳跃式延长现象。

    鉴别诊断：房室折返性心动过速6、房室折返性心动过速诊断标准：

    ⑴心电图诊断标准：①心动过速频率在150～280次/分，节律规则；②QRS波群正常，但发生室内差传或原有束支阻滞时，QRS波群可增宽；③逆行P波位于QRS波群终结后，落在ST段上或T波的起始部分，RP间期＞70ms，RP＜PR。

    ⑵心内电生理特征：①心动过速可被心室或心房程序刺激诱发或终止；②心动过速时呈正常AV传导顺序，即A-H-V顺序，HBE的V波领先，AV呈1∶1固定关系，VA＜AV；③游离壁旁路呈现偏心型逆向心房激动顺序，间隔旁路呈现中心型逆向心房激动顺序；④距离旁路最近的标测电极的逆行A波领先，且VA间期最短，但A波一定在V波之后。

    鉴别诊断：房室结折返性心动过速、房性心动过速，QRS波群增宽时需与室性心动过速相鉴别。

    7、室性心动过速诊断标准：

    ⑴心电图诊断标准：①连续出现3个或以上室性早搏，QRS波群宽大畸形，时限超过0.12s，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；②室速频率在100～250次/分；心律规则，也可略为不规则；③心房独立活动，与QRS波群无固定关系，室率快于房率，形成室房分离；偶尔个别或全部心室激动逆传夺获心房；④心室夺获或室性融合波。

    ⑵心内电生理特征：①室速时，HBE上HV间期小于窦性心律时的HV间期或为负值，而室上速的HV间期应大于或等于窦性心律时的HV间期；②室速发作期间，施行心房超速起搏，随着刺激频率的增加，如果能够夺获心室，QRS波群的频率也应相应增加，且其形态应变为正常；③出现房室分离，V波频率快于P波频率。

    鉴别诊断：QRS波群增宽的各种室上性心动过速

    【治疗】

    1、心内电生理检查：对于体表心电图证明适合导管射频消融治疗或者不能肯定是否适合的心律失常患者，必须进行心内电生理检查，以进一步确定心律失常的具体类型、有否射频消融指征、标测心律失常的起源和关键部位。

    2、导管射频消融：有指征患者应行射频消融治疗，方法：心动过速时，心内膜24电极粗标心律失常的关键部位，再经外周血管将大头消融导管送至上述标测位置，进行精细标测，确定靶点并放电，完全毁损局部致病心肌。