肺炎诊治病例分析

【一般资料】
患者，女，83岁，农民。

【主诉】
主因发热1小时入院。

【现病史】
患者于入院前1小时无明显诱因出现发热症状，测体温37.4C，无寒颤、无胸痛胸闷、无盗汗等症状，在家末子特殊处理，急来我院就诊，门诊查头颅CT、胸部CT示:1.左基底节区梗塞2.左侧额颞顶叶多发软化灶3.老年脑4.右侧第4-6肋骨骨折5.右肺中叶炎性改变6.双侧支气管炎7.右侧胸膜肥厚，遂以“肺炎”收入院。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可，一便正常，无咳血、无消瘦、无寒颤高热等症状。

【既往史】
既往脑梗死病史20年，遗留有右侧肢体活动障碍、运动性失语，高血压病史20年，最高时可达200/110mmHg,间断]服硝苯地平缓释片降压药物治疗，控制不详，否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术、输血史，无药物及其他药物过敏史，按时预防接种。

【查体】
T:37.40C、P:78次/分、R:20次/分、BP:190/84mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性哕音，心律78次/分，心律规整，心音低钝，各辦膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音如常。双下肢无水肿，右侧肢体肌力工级，肌张力增高，左侧肢体肌力、肌张力正常存在，右侧巴宾斯基征阳性。

【辅助检查】
头颅CT、胸部CT示:1.左基底节区梗塞2.左侧额颞顶叶多发软化灶3.老年脑4.右侧第4-6肋骨骨折5.右肺中叶炎性改变6.双侧支气管炎7.右侧胸膜肥厚

【初步诊断】
1.肺炎2.脑梗死3.高血压3级4.脑梗死后遗症5.陈旧性肋骨骨折

【鉴别诊断】
急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病情发展，咳出大量浓臭痰为肺脓肿的特征，X线显示脓腔及液平。

【诊疗经过】
内科二级护理，低盐低脂饮食，给予口服阿司匹林肠溶片、辛伐他汀等，并以静点阿奇霉素、清开灵、盐酸溴已新等药物治疗，依据肺部CT结果，邀请骨科主任会诊，考虑患者为陈旧性肋骨骨折，且患者无疼痛、气短、呼吸困难等症状，暂不予以特殊处理。

【临床诊断】
1.肺炎2.脑梗死3.高血压3级4.脑梗死后遗症5.陈旧性肋骨骨折

【病例分析】
患者为老年女性，急性起病，根据患者症状、体征及辅助检查初步诊断为:1.肺炎2.脑梗死3.高血压3级4.脑梗死后遗症5.陈旧性肋骨骨折，患者为急性期，有可能进一步发展，出现高热不退、肺部感染、咳血等等，建议积极治疗，预后般情况可。

病例来源：爱爱医