欧美发布心肌梗死新定义肌钙蛋白第99百分位是个啥？

　　ESC、ACC、AHA与WHF刚刚联合更新并颁布了第四版心肌梗死通用定义，这是对上版定义（2013年颁布）的一次系统性更新。

　　心肌损伤诊断标准

　　若患者心脏肌钙蛋白水平（cTn）升高、且至少有一次检测值超过第99百分位的上限值即应考虑心肌损伤。若监测发现cTn升高和（或）回落，应考虑急性心肌损伤。

　　急性心肌梗死诊断标准

　　若患者发生急性心肌损伤且存在急性心肌缺血的临床证据，并检测到cTn升高和（或）回落、至少一次检测值超过第99百分位正常上限，且伴有以下至少1项者，应考虑诊断急性心肌梗死：（1）心肌缺血的症状；（2）新发生的缺血性心电图改变；（3）出现病理性Q波；（4）影像学检查发现与缺血相一致的新发生的存活心肌丧失或局部室壁运动异常；（5）血管造影或尸检证实冠状动脉存在血栓（不适用于2型或3型心肌梗死）。

　　由于冠状动脉粥样斑块破裂或侵蚀导致的心肌梗死属于1型心肌梗死。存在心肌氧供需失衡的证据、但与急性动脉血栓无关者属于2型心肌梗死。临床症状提示心肌缺血且有新出现的心电图缺血性改变或室颤但尚未取得cTn检测结果前患者已死亡，属于3型心肌梗死。PCI相关的心肌梗死称为4a型心肌梗死，支架内血栓相关的心肌梗死为4b型，PCI术后再狭窄所致的心肌梗死为4c型。CABG相关的心肌梗死属于5型心肌梗死。

　　4a型与5型心肌梗死均属于冠脉操作相关心肌梗死，特指操作48小时内发生病情变化者，其中诊断4a型心肌梗死要求cTn超过5倍第99百分位上限，5型心肌梗死的cTn需超过第99百分位上限的10倍。

　　如何理解肌钙蛋白第99百分位？

　　在心肌梗死通用定义中，反复提及“肌钙蛋白升高超过参考值上限第99百分位值”，但并未给出cTn的正常值范围或正常上限，而是用了“超过参考值第99百分位”这样的描述方法。

　　在临床上，如果血钾低于3.5 mmol/L我们可诊断低血钾，空腹血糖超过6.1 mmol/L可认为血糖增高，动脉血PH值低于7.35可诊断酸中毒，这很简单。然而，诊断心肌梗死时指南为何不给cTn制定出明确的上限（例如超过某某数值即可诊断急性心梗）、而是使用了“超过参考值的第99百分位”这样的提法？

　　为弄清这个问题，我们首先要知道“百分位”是个什么概念。举个例子：我村有1000位村民，有高有矮，最矮的1.5米，最高的1.9米。我可以把这些人按照大小个从最矮的到最高的顺序排成一排。经过计数，发现1%的人低于1.52米，这样1.52就是第1个百分位；再数数，95%的人身高低于1.81米，那么1.81就是第95个百分位；继续数，只有10个人即1%超过1.89米，于是1.89就是第99个百分位。

　　换言之，第99个百分位的意思就是99%的人身高低于此值，只有1%的人超过此值。倘若村长让我给村民的身高制定出一个正常值范围，我就会把身高最矮的25个人与最高的25个人都排除在外，然后找到一个范围能够包括进95%的人，结果是1.61~1.79米。好了，这就是我村居民身高的正常值范围。当然，如果村长高兴，也可以把最矮的5个人和最高的5个人排除在外，找到一个能够涵盖99%的人的身高范围作为正常值，那么我村居民身高的正常值范围就是1.52~1.89米（即从第1个百分位到第99个百分位）。此值之外的人不是太矮就是太高，反正不是正常身高。

　　说这么多，把我自己都说糊涂了，还是看下面这个图吧。下图中10%所对应的横坐标上数值就是第10个百分位，90%所对应的就是第90个百分位值。第99个百分位就更靠右侧了。

　　医学领域很多正常值范围都是这样制定出来的，包括前面提到的血钾、血糖等。如果cTn也采取这样的方法制定正常值多好啊，超过某一特定数值就可以诊断急性心梗，这多简单啊，为啥弄出一个“第99百分位”来忽悠人？问题是，检测cTn可不像用尺子量身高那么简单！

　　目前临床上使用的检测cTn的方法有多种，不同方法检测数值不尽相同。同样的仪器设备使用不同的试剂也可得到不一样的检测结果。此外，不同种族、不同地区、不同性别、不同年龄健康人的cTn水平都存在较大差异。

　　正因如此，全球心肌梗死统一定义无法给出一个明确的cTn的正常值范围，而是把这个问题交给各个医疗机构，让他们自己根据自己所使用的检测方法为相应区域的健康人制定出一个正常参考值范围。这个范围只要能够涵盖健康人群中cTn检测值的99%就可以了。超过这个范围的上限，cTn就算增高了，就要考虑存在心肌损伤了。也正是这个缘故，你会看到不同医院化验单上cTn的正常值范围往往不一样，甚至相差较多。

　　我试图用最简单的语言把最简单的事情说清楚，不知您能看明白吗？其实吧，为了简单，完全不必为“第99百分位”这个词汇所纠结。在临床上，只要看到你的患者cTn检测值超过贵院化验单中的正常上限就要考虑心肌损伤了。