阿哌沙班+P2Y12抑制剂实现疗效和安全性的双赢

　　对于房颤合并急性冠脉综合征（ACS）或者接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，其抗栓治疗存在挑战，三联还是双联治疗一直存在争议。美国当地时间3月17日上午，杜克大学医学院的Renato D. Lopes博士在2019 ACC年会上公布了备受关注的AUGUSTUS试验结果。研究显示，对于近期发生ACS或接受PCI的房颤患者，阿哌沙班+P2Y12抑制剂的双联抗栓治疗方案与华法林+双联抗血小板的三联治疗方案相比，出血风险显著降低，缺血事件发生率无显著差异。

　　该试验再次证明，新型口服抗凝药（NOAC）+P2Y12抑制剂的联合方案可以显著降低出血风险而且不增加血栓事件。该研究结果同期发表于《新英格兰医学杂志》。

　　研究设计

　　AUGUSTUS试验是一项国际、随机、双盲、安慰剂对照试验，采用2 x 2因子设计，评估了双联抗栓治疗（不用阿司匹林）对出血风险高且同时存在心梗、卒中和血栓风险人群的有效性和安全性。

　　该试验在33个国家纳入了4,614名患者，包括美国、加拿大、墨西哥、英国以及其他欧洲、亚洲和南美洲国家。患者的中位年龄为70岁，男性占71％。患者均有房颤，需要长期（超过6个月）接受抗凝治疗，而且近期发生过ACS和/或置入支架，均存在抗血小板治疗的适应证。超过92％的患者在基线时服用氯吡格雷，其他患者服用了普拉格雷或者替格瑞洛。

　　在ACS发病或者置入支架后14天内，患者接受两次随机分配：首先，随机分配到阿哌沙班组或者华法林组；然后，随机分配到阿司匹林组或者安慰剂组（双盲）。所有患者均治疗6个月。选择这一随访时间是因为大多数出血事件、心梗、卒中和血栓形成都发生在ACS发病或置入支架后前6个月。

图1 研究设计

　　主要终点为ISTH定义的大出血或者临床相关的非大出血事件。次要终点包括：死亡或住院的复合终点；死亡或缺血事件（卒中、心梗、支架内血栓形成或紧急血运重建）的复合终点。

图2 主要终点

　　研究结果

　　主要安全性终点结果显示，与服用华法林的患者相比，阿哌沙班治疗患者的风险降低了31％（10.5% vs 14.7%；HR, 0.69； 95%CI, 0.58 to 0.81； P<0.001 非劣效性和优效性）；与服用阿司匹林的患者相比，安慰剂组风险降低了47％（16.1% vs 9.0%；HR, 1.89； 95% CI, 1.59 to 2.24； P<0.001）。

图3 主要终点

　　氯吡格雷+华法林+阿司匹林治疗组患者出血事件发生率最高（18.5％），氯吡格雷+阿哌沙班+安慰剂治疗组发生率最低（7.3％）。

图4 主要终点在四组患者中的比较

　　阿哌沙班组的死亡或住院比例低于华法林组（23.5% vs. 27.4%； HR, 0.83； 95% CI, 0.74 to 0.93； P=0.002）；阿司匹林组的死亡或住院比例与安慰剂组相似。

图5 死亡/住院复合终点的比较

　　氯吡格雷+华法林+阿司匹林治疗组患者的死亡或住院比例最高（27.5％），氯吡格雷+阿哌沙班+安慰剂治疗组比例最低（22.0％）。

图6 死亡/住院复合终点在四组患者中的比较

　　阿哌沙班组与华法林组的缺血事件发生率相似；与华法林相比，阿哌沙班治疗患者的卒中风险降低了50％。阿司匹林组的缺血事件发生率与安慰剂组相似。

表1 缺血终点的比较