双相障碍诊治病例分析

【一般资料】
男性,36岁,教师

【主诉】
不悦、无趣与兴奋交替发作10年，再发不悦、无趣3月

【现病史】
患者于2002年5月份因家庭矛盾而渐出现眠差，入睡困难且睡眠浅，多梦，稍有声响就会惊醒。渐渐出现疲乏，无力，头晕脑涨，感全身不适，视物不清，工作感到力不从心，不胜负荷。人多时或者听到别人讲话时感到烦躁不安，自觉记忆力欠佳，食欲下降，常常有便秘和腹泻交替出现。有时悲观无望，觉得自己快要死了。于2002年9月份首次住我院诊治，诊断为“抑郁症”，给予怡诺思、百优解、维思通等药物治疗，病情好转。但不久开始出现兴奋、话多、易激惹等症状，于是加用德巴金，病情改善后出院，出院诊断为“双相情感障碍”。患者在门诊继续随诊诊治，服药大约3个月后便自行停药，9年来一直病情稳定，工作、生活均较良好。2011年底患者又无原因地出现情绪低，开心不起来，常常烦躁，睡眠差，整夜不眠，躺在床上想一些不好的事情，并表现焦虑烦躁。白天感觉身上乏力，没有精神，感到浑身不适，担心自己的身体要垮了。总是感到时间过得很慢，度日如年。食欲明显下降，对周围的事情提不起兴趣来，什么也不想做，感到自己力不从心。于是在2011年12月27日第二次住入我院，诊断“双相障碍”，先后给予来士普（最高20mg/日）、欣百达（60mg/日）治疗，效果不佳后合并MECT，经过6次MECT后病情有明显改善，于2012年3月22日出院。出院后患者病情时好时差，不时仍有焦虑、兴趣减退等，感觉时间一分分过得很慢，总是提不起精神。尤其最近3个月，患者上述越来越明显，几乎没有开心的时候，焦虑烦躁和不安时时缠绕着他，唯有打牌消磨时间的时候稍微感觉好点。期间服用了欣百达60mg/日、再普乐1.25mg/晚、瑞美隆15mg/晚，青尔齐7.5mg/晚，但是效果不佳，于去年11月中旬住院治疗，诊断“双相障碍”，**拉法辛、喹硫平、碳酸锂、佳乐定等治疗6周余症状改善出院，但出院患者仍感不定心，症状没有好透，过年时情绪又有波动，主要以紧张、烦躁，有时不定心，今日在家属陪同下来我院要求进一步就诊，门诊以“双相障碍”收入院。患者自发病以来，未见明显凭空闻声、多疑或怪异行为，无明显高热、昏迷、抽搐、脑外伤或精神活性物质滥用史。

【既往史】
平素体健，否认“心脏病、高血压、糖尿病”等慢性病史，否认“伤寒、乙肝、结核”等传染病史，无外伤手术史，无明显药物食物过敏史，预防接种史不详。

【查体】
T:36.6℃,P:86次/分,R:18次/分,BP:120/80/mmhg。神志清，自主**，查体合作。BP：120/80mmHg。心肺（-），腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】
门诊心电图正常

【初步诊断】
双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁

【鉴别诊断】
神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍患者病前多有一定的易患素质基础和个性特征；疾病的发生与发展常受到心理社会因素的影响；症状没有可以证实的器质性病变作为基础，与病人的现实处境不相称；病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力相对完整，有求治要求。本患者虽也有焦虑、紧张和担心等体验，但是主要临床表现为情绪的不悦，悲观以及兴奋、话多交替发作等，大多数时间表现抑郁，故而与神经症相鉴别。

【诊治经过】
详见现病史中

【临床诊断】
双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁

【分析总结】
患者为青年男性，缓慢起病，本次病程3月，总病程10年，患者本次病程中以典型的抑郁发作为主要表现，目前有情绪低落，对自己的身体过分担心，自我感觉差，自我评价低，有自卑观念，兴趣明显下降，乐趣丧失，夜眠差，食欲下降，意志活动减退等症状，符合抑郁发作的症状学诊断标准，同时病史中有兴奋、话多的表现，呈现一个交替发作的病史特点，影响日常生活和工作；患者总病程10年，每次抑郁发作时间均超过2周，而且整个病史中有完全缓解期，依据CCMD-3诊断标准明确诊断患者为“双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁”

病例来源：爱爱医